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報(bào)載，去年9月，林女士因病住院，花去1.6萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)，其中醫(yī)保統(tǒng)籌支付9000元，自付費(fèi)用7000元。不過(guò)，想到除了社會(huì)醫(yī)保，自己還有單位投保的團(tuán)體險(xiǎn)，及其個(gè)人購(gòu)買(mǎi)的費(fèi)用型醫(yī)療險(xiǎn)，林女士很篤定，一出院就向兩家保險(xiǎn)公司提出理賠，沒(méi)想到卻只獲得團(tuán)體險(xiǎn)給予的5000元賠償金，她自己買(mǎi)的醫(yī)療險(xiǎn)卻不予賠款。這讓林女士很納悶，難道剩余的2000元醫(yī)療費(fèi)真得自掏腰包？那還要醫(yī)療險(xiǎn)何用？

無(wú)獨(dú)有偶，莫先生因不慎摔傷，住院治療了一個(gè)半月。由于買(mǎi)過(guò)意外醫(yī)療險(xiǎn)和住院醫(yī)療險(xiǎn)，他出院后即向保險(xiǎn)公司提出全額醫(yī)療費(fèi)理賠。然而，保險(xiǎn)公司只同意賠付部分醫(yī)療費(fèi)，理由是莫先生在住院的后一個(gè)月內(nèi)并未做過(guò)任何治療，所以只應(yīng)賠付他“必要且合理”的費(fèi)用。莫先生不滿(mǎn)，認(rèn)為保險(xiǎn)公司不按金額理賠，有忽悠投保人之嫌。

類(lèi)似上述兩位投保人的事例，在生活中并不鮮見(jiàn)。近年來(lái)，雖然百姓對(duì)于醫(yī)療險(xiǎn)的需求不斷增加，但因險(xiǎn)種及產(chǎn)品較多，醫(yī)療險(xiǎn)較易發(fā)生歧義和理賠糾紛。常有人納悶，為何醫(yī)療險(xiǎn)這個(gè)不保，那個(gè)不賠？為何代理人推銷(xiāo)時(shí)不講清楚，等申請(qǐng)理賠時(shí)才說(shuō)條款規(guī)定不賠或少賠？其實(shí)，投保人只要事先做好“功課”，有的放矢，醫(yī)療險(xiǎn)并非一些人想像中那么不靠譜。

首先，醫(yī)療險(xiǎn)分為津貼型和費(fèi)用型，前者是按被保險(xiǎn)人的住院天數(shù)進(jìn)行定額補(bǔ)貼；后者則主要對(duì)被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行給付，賠償上限不會(huì)超過(guò)被保險(xiǎn)人實(shí)際支付的費(fèi)用。需要指出的是，絕大多數(shù)費(fèi)用型醫(yī)療險(xiǎn)，其保險(xiǎn)責(zé)任都與社會(huì)醫(yī)保的目錄規(guī)定相同，對(duì)超過(guò)醫(yī)保范圍的用藥或治療費(fèi)用不予理賠。如此，林女士的2000元余款之所以不能獲賠，原因就是在免賠額和賠償范圍上出現(xiàn)問(wèn)題。若賠償范圍不包括社會(huì)醫(yī)保范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用，且這部分費(fèi)用與免賠額之和大于2000元，第二家保險(xiǎn)公司當(dāng)然就不予理賠了。

其次，保險(xiǎn)公司通常會(huì)在醫(yī)療險(xiǎn)條款中，約定只對(duì)實(shí)際發(fā)生的、“必要且合理”的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行賠償。之所以如此規(guī)定，乃出于對(duì)其他投保人利益的保護(hù)。因?yàn)椋�保險(xiǎn)公司若不注意控制風(fēng)險(xiǎn)地“濫賠”，必然導(dǎo)致賠款總量大大增加，間接引起醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品漲價(jià)，這對(duì)其他誠(chéng)信投保人而言是一種不公平。如此，莫先生無(wú)法按全額獲賠的原因也就很清楚了。

此外要提醒投保人，在投保醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)產(chǎn)生疾病的因素嚴(yán)格審查，如投保人身體狀況和既往病史等。一旦投保人隱瞞病史，若在申請(qǐng)理賠時(shí)保險(xiǎn)公司查出相關(guān)病歷，會(huì)對(duì)投保人提出解除醫(yī)療保單，并連同主約一起解除。如此，不但醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法獲得理賠，先前已繳保費(fèi)也無(wú)法退回，得不償失。