電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準

試    行

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

中華人民共和國衛(wèi)生部

國家中醫(yī)藥管理局

二○○九年十二月

 

 

目   錄

 

一、前言 3

二、電子病歷的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu) 4

（一）基本概念 4

（二）系統(tǒng)架構(gòu) 5

三、電子病歷的基本內(nèi)容和信息來源 6

（一）基本內(nèi)容 6

1、病歷概要 6

2、門（急）診診療記錄 7

3、住院診療記錄 8

4、健康體檢記錄 9

5、轉(zhuǎn)診（院）記錄 9

6、法定醫(yī)學證明及報告 9

7、醫(yī)療機構(gòu)信息 9

（二）信息來源 9

四、電子病歷數(shù)據(jù)標準 12

（一）標準化原則 12

（二）數(shù)據(jù)標準 13

1、電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu) 13

2、電子病歷臨床文檔信息模型 15

3、電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標準 16

4、電子病歷臨床文檔基礎(chǔ)模板與數(shù)據(jù)集標準 18

 

一、前言

中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出大力推進醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)。在加強我國衛(wèi)生信息資源規(guī)劃和信息標準化基礎(chǔ)上，重點推動以人的健康為中心、以居民健康檔案為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺與業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)建設(shè)，逐步建立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間以及相關(guān)部門之間統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通、信息共享的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)模式。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，著力推進以醫(yī)院管理和電子病歷為重點的醫(yī)院信息化建設(shè)，充分利用現(xiàn)代管理和信息技術(shù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，預(yù)防和減少醫(yī)療差錯，控制和降低醫(yī)療費用，促進解決社會關(guān)注的“看病難、看病貴”等問題。

電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機構(gòu)開展高效、優(yōu)質(zhì)的臨床診療、科研以及醫(yī)療管理工作所必需的重要臨床信息資源，也是居民健康檔案的主要信息來源。標準化電子病歷及以其為核心的新一代醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)是實現(xiàn)區(qū)域范圍以居民個人為主線的臨床信息共享和醫(yī)療機構(gòu)互聯(lián)互通、協(xié)同服務(wù)的前提基礎(chǔ)，不僅能保證居民健康檔案“數(shù)出有源、數(shù)出有據(jù)”，還能有助于落實、規(guī)范臨床路徑，實現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管，提高醫(yī)療救治水平與應(yīng)急指揮能力。

按照國務(wù)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組的總體部署，為加強我國電子病歷標準化和規(guī)范化建設(shè)，配合公立醫(yī)院改革試點工作，自2008年起衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導小組、衛(wèi)生信息標準專業(yè)委員會、統(tǒng)計信息中心,衛(wèi)生部有關(guān)業(yè)務(wù)司局和國家中醫(yī)藥管理局等部門共同組織相關(guān)業(yè)務(wù)單位、醫(yī)科院校、試點醫(yī)療機構(gòu)和大批專家，開展了國家電子病歷信息標準基礎(chǔ)與應(yīng)用研究，以及數(shù)字化醫(yī)院試點示范建設(shè)，取得了包括《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準》在內(nèi)的多項重要成果。

《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準》是我國衛(wèi)生領(lǐng)域制定、發(fā)布的首部國家級具有中西醫(yī)結(jié)合特點的電子病歷業(yè)務(wù)架構(gòu)基本規(guī)范和數(shù)據(jù)標準。主要包括兩部分內(nèi)容，第一部分是“電子病歷基本架構(gòu)”，包括（1）電子病歷的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu)，（2）電子病歷的基本內(nèi)容和信息來源；第二部分是“電子病歷數(shù)據(jù)標準”，包括（3）電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，（4）電子病歷臨床文檔信息模型，（5）電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標準，（6）電子病歷臨床文檔基礎(chǔ)模板與數(shù)據(jù)集標準。

電子病歷的各項規(guī)范和標準是一個不斷研究和補充完善的過程，將隨著業(yè)務(wù)發(fā)展和實際需要在今后應(yīng)用中不斷優(yōu)化、不斷發(fā)展。

電子病歷是由醫(yī)療機構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點針對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。是居民個人在醫(yī)療機構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。

電子病歷是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。健康檔案對電子病歷的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是電子病歷在概念上的延伸和擴展。

電子病歷的系統(tǒng)架構(gòu)遵循健康檔案系統(tǒng)架構(gòu)的時序三維概念模型，是健康檔案系統(tǒng)架構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的具體體現(xiàn)。健康檔案系統(tǒng)架構(gòu)的三個維度是（1）生命階段、（2）健康和疾病問題、（3）衛(wèi)生服務(wù)活動（或干預(yù)措施），在電子病歷中分別體現(xiàn)為（1）就診時間、（2）疾病或健康問題、（3）醫(yī)療服務(wù)活動。電子病歷以居民個人為主線，將居民個人在醫(yī)療機構(gòu)中的歷次就診時間、疾病或健康問題、針對性的醫(yī)療服務(wù)活動以及所記錄的相關(guān)信息有機地關(guān)聯(lián)起來，并對所記錄的海量信息進行科學分類和抽象描述，使之系統(tǒng)化、條理化和結(jié)構(gòu)化。

電子病歷系統(tǒng)架構(gòu)的三維坐標軸上，某一區(qū)間連線所圈定的空間域，表示居民個人在特定的就診時間，因某種疾病或健康問題而接受相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)所記錄的臨床信息數(shù)據(jù)集。理論上一份完整的電子病歷是由人的整個生命過程中，在醫(yī)療機構(gòu)歷次就診所產(chǎn)生和被記錄的所有臨床信息數(shù)據(jù)集構(gòu)成。

根據(jù)電子病歷的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu)，結(jié)合衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》相關(guān)要求，電子病歷的基本內(nèi)容由：病歷概要、門（急）診診療記錄、住院診療記錄、健康體檢記錄、轉(zhuǎn)診（院）記錄、法定醫(yī)學證明及報告、醫(yī)療機構(gòu)信息等七個業(yè)務(wù)域的臨床信息記錄構(gòu)成。分別為：

病歷概要的主要記錄內(nèi)容包括：

（1）患者基本信息

包括人口學信息、社會經(jīng)濟學信息、親屬（聯(lián)系人）信息、社會保障信息和個體生物學標識等。

（2）基本健康信息

包括現(xiàn)病史、既往病史（如疾病史、手術(shù)史、輸血史、用藥史）、免疫史、過敏史、月經(jīng)史、生育史、家族史、職業(yè)病史、殘疾情況等。

（3）衛(wèi)生事件摘要

指患者在醫(yī)療機構(gòu)歷次就診所發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)活動（衛(wèi)生事件）摘要信息，包括衛(wèi)生事件名稱、類別、時間、地點、結(jié)局等信息。

（4）醫(yī)療費用記錄

指患者在醫(yī)療機構(gòu)歷次就診所發(fā)生的醫(yī)療費用摘要信息。

主要包括門（急）診病歷、門（急）診處方、門（急）診治療處置記錄、門（急）診護理記錄、檢查檢驗記錄、知情告知信息等六項基本內(nèi)容。其中包括的子記錄分別為：

（1）門（急）診病歷：分為門（急）診病歷、急診留觀病歷。

（2）門（急）診處方：分為西醫(yī)處方和中醫(yī)處方。

（3）門（急）診治療處置記錄：指一般治療處置記錄，包括治療記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、輸血記錄等。

（4）門（急）診護理記錄：指護理操作記錄，包括一般護理記錄、特殊護理記錄、手術(shù)護理記錄、生命體征測量記錄、注射輸液巡視記錄等。

（5）檢查檢驗記錄：分為檢查記錄和檢驗記錄。檢查記錄包括超聲、放射、核醫(yī)學、內(nèi)窺鏡、病理、心電圖、腦電圖、肌電圖、胃腸動力、肺功能、睡眠呼吸監(jiān)測等各類醫(yī)學檢查記錄；檢驗記錄包括臨床血液、體液、生化、免疫、微生物、分子生物學等各類醫(yī)學檢驗記錄。

（6）知情告知信息：指醫(yī)療機構(gòu)需主動告知患者和/或其親屬，或需要患者（或患者親屬）簽署的各種知情同意書，包括手術(shù)同意書、特殊檢查及治療同意書、特殊藥品及材料使用同意書、輸血同意書、病重（危）通知書、麻醉同意書等。

主要包括住院病案首頁、住院志、住院病程記錄、住院醫(yī)囑、住院治療處置記錄、住院護理記錄、檢查檢驗記錄、出院記錄、知情告知信息等九項基本內(nèi)容。其中包括的子記錄分別為：

（1）住院病案首頁：分為住院病案首頁和中醫(yī)住院病案首頁。

（2）住院志：包括入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄等。

（3）住院病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級查房記錄、疑難病例討論、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、術(shù)后首次病程記錄、出院小結(jié)、死亡記錄、死亡病例討論記錄等。

（4）住院醫(yī)囑：分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。

（5）住院治療處置記錄：包括一般治療處置記錄和助產(chǎn)記錄兩部分。一般治療處置記錄，住院與門診相同；助產(chǎn)記錄包括待產(chǎn)記錄、剖宮產(chǎn)記錄和自然分娩記錄等。

（6）住院護理記錄：包括護理操作記錄和護理評估與計劃兩部分。護理操作記錄，住院與門診相同；護理評估與計劃包括入院評估記錄、護理計劃、出院評估及指導記錄、一次性衛(wèi)生耗材使用記錄等。

（7）出院記錄：無子記錄。

（8）檢查檢驗記錄：與門診檢查檢驗記錄相同。

（9）知情告知信息：與門診知情告知信息相同。

指醫(yī)療機構(gòu)開展的，以健康監(jiān)測、預(yù)防保健為主要目的（非因病就診）的一般常規(guī)健康體檢記錄。

指醫(yī)療機構(gòu)之間進行患者轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出）的主要工作記錄。

指醫(yī)療機構(gòu)負責簽發(fā)的各類法定醫(yī)學證明信息，或必須依法向有關(guān)業(yè)務(wù)部門上報的各類法定醫(yī)學報告信息。主要包括：出生醫(yī)學證明、死亡醫(yī)學證明、傳染病報告、出生缺陷兒登記等。

指負責創(chuàng)建、保存和使用電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)法人信息。

電子病歷的信息內(nèi)容主要來源于醫(yī)療機構(gòu)在為患者（或保健對象）提供臨床診療和指導干預(yù)過程中產(chǎn)生的各類醫(yī)療服務(wù)工作記錄（統(tǒng)稱為業(yè)務(wù)活動記錄）。醫(yī)療服務(wù)活動中與電子病歷基本內(nèi)容相關(guān)的業(yè)務(wù)活動記錄主要有16類、62項，見表1。實際臨床工作中業(yè)務(wù)活動記錄的表現(xiàn)形式為各種業(yè)務(wù)記錄表單，業(yè)務(wù)活動記錄與業(yè)務(wù)記錄表單為一對一、或一對多的關(guān)系。

根據(jù)臨床業(yè)務(wù)規(guī)范和實際應(yīng)用需要，電子病歷中各業(yè)務(wù)域的信息內(nèi)容分別由若干相關(guān)業(yè)務(wù)活動記錄有機組合、抽取而成，并具有一定的靈活性和可擴展性，以適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)改革發(fā)展的需要。參見附錄一：《電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu)圖》。

 

表1  電子病歷相關(guān)業(yè)務(wù)活動記錄分類

 

 

 

 

 

 

 

1、目的性原則。根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出的“建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”總體要求，現(xiàn)階段我國電子病歷標準化工作的主要目的是滿足醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間臨床診療信息的互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享需要，實現(xiàn)以健康檔案和電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同。

2、等同性原則。為實現(xiàn)與國際接軌、少走彎路，盡量遵循、等同采用目前衛(wèi)生領(lǐng)域已有的國際、國內(nèi)普遍應(yīng)用的成熟標準，如國際疾病分類代碼（ICD）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）、HL7臨床文檔架構(gòu)（CDA）等。

3、本地化原則。在等同性原則基礎(chǔ)上，應(yīng)對其中不符合中國實際的有關(guān)標準內(nèi)容增加適當?shù)募s束或限制條件，使其更好地滿足我國電子病歷標準應(yīng)用需求。

4、創(chuàng)新性原則。根據(jù)我國電子病歷與區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)的實際需要，對目前沒有現(xiàn)成可用標準的，要及時組織制定我國行業(yè)標準，應(yīng)用成熟后再提升為國家標準。根據(jù)我國“中西醫(yī)并重”的衛(wèi)生工作方針和臨床工作實際，制定適應(yīng)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合需要的標準內(nèi)容。

5、一致性原則。電子病歷數(shù)據(jù)標準的制定應(yīng)嚴格遵循各項上位標準，如：WS/T 303－2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標準化規(guī)則、WS/T 305－2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)規(guī)范、WS/T 306－2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集分類與編碼規(guī)則，以及健康檔案基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范、健康檔案數(shù)據(jù)元分類代碼以及健康檔案公用數(shù)據(jù)元標準等，以保證電子病歷與健康檔案之間的無歧義銜接。

根據(jù)現(xiàn)階段電子病歷標準化目的和標準化原則，目前電子病歷的數(shù)據(jù)標準包括四項內(nèi)容:（1）電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，（2）電子病歷臨床文檔信息模型，（3）電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標準，（4）電子病歷臨床文檔基礎(chǔ)模版與數(shù)據(jù)集標準。分述如下：

電子病歷主要由臨床文檔組成，臨床文檔是電子病歷中各類業(yè)務(wù)活動記錄的基本形式。臨床文檔中的數(shù)據(jù)存在著一定的層級結(jié)構(gòu)關(guān)系，其中有包含與被包含的關(guān)系，也有按同類屬性相互嵌套的關(guān)系。臨床文檔的結(jié)構(gòu)化和標準化，是電子病歷實現(xiàn)語義層數(shù)據(jù)交換與共享的基本要求。

電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)用于規(guī)范描述電子病歷中數(shù)據(jù)的層次結(jié)構(gòu)關(guān)系，即電子病歷從臨床文檔到數(shù)據(jù)元的逐步分解、或從數(shù)據(jù)元到臨床文檔的逐步聚合關(guān)系。

電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)分為四層（見圖1）：

（1）臨床文檔：位于電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的最頂層，是由特定醫(yī)療服務(wù)活動（衛(wèi)生事件）產(chǎn)生和記錄的患者（或保健對象）臨床診療和指導干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集合。如：門（急）診病歷、住院病案首頁、會診記錄等。

（2）文檔段：結(jié)構(gòu)化的臨床文檔一般可拆分為若干邏輯上的段，即文檔段。文檔段為構(gòu)成該文檔段的數(shù)據(jù)提供臨床語境，即為其中的數(shù)據(jù)元通用定義增加特定的約束。結(jié)構(gòu)化的文檔段一般由數(shù)據(jù)組組成，并通過數(shù)據(jù)組獲得特定的定義。本標準中未明確定義文檔段，但隱含了文檔段概念。

（3）數(shù)據(jù)組：由若干數(shù)據(jù)元構(gòu)成，作為一個數(shù)據(jù)元集合體構(gòu)成臨床文檔的基本單元，具有臨床語義完整性和可重用性特點。數(shù)據(jù)組可以存在嵌套結(jié)構(gòu)，即較大的數(shù)據(jù)組中可包含較小的子數(shù)據(jù)組。如：文檔標識、主訴、用藥等。

（4）數(shù)據(jù)元：位于電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的最底層，是可以通過定義、標識、表示和允許值等一系列屬性進行賦值的最小、不可再細分的數(shù)據(jù)單元。數(shù)據(jù)元的允許值由值域定義。

圖1  電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)

信息模型是對所有被描述對象共同特征屬性的抽象描述，用于規(guī)定信息間的結(jié)構(gòu)和關(guān)系，具有穩(wěn)定性和通用性、且獨立于任何具體的信息系統(tǒng)。臨床文檔信息模型的作用是為電子病歷中不同來源和用途的業(yè)務(wù)活動記錄（即臨床文檔），建立一個標準化的數(shù)據(jù)表達模式和信息分類框架，實現(xiàn)臨床文檔的結(jié)構(gòu)化表達和數(shù)據(jù)元的科學歸檔，并方便電子病歷信息利用者的快速理解和共享。

臨床文檔分為文檔頭和文檔體兩部分，見圖2：

圖2  電子病歷臨床文檔信息模型

（1）文檔頭：主要為臨床文檔中的各類標識信息，如文檔標識、服務(wù)對象標識、服務(wù)提供者標識等。文檔頭可理解為臨床文檔的元數(shù)據(jù)，用于臨床文檔跨機構(gòu)交換與共享時的標識、定位和管理。

（2）文檔體：是臨床文檔的具體記錄內(nèi)容，包含臨床語境。

文檔頭和文檔體分別由承擔不同角色和作用的數(shù)據(jù)組構(gòu)成，數(shù)據(jù)組為兩級嵌套結(jié)構(gòu)，見表2。其中，文檔頭包括數(shù)據(jù)組12個，其中一級數(shù)據(jù)組10個，二級數(shù)據(jù)組2個；文檔體包括數(shù)據(jù)組64個，其中一級數(shù)據(jù)組16個，二級數(shù)據(jù)組48個。

臨床文檔標準化的基礎(chǔ)是數(shù)據(jù)組、數(shù)據(jù)元以及數(shù)據(jù)元允許值（值域）的標準化。

（1）數(shù)據(jù)組標準

數(shù)據(jù)組是構(gòu)成臨床文檔的基本單元，是按照一定的業(yè)務(wù)規(guī)則將相關(guān)數(shù)據(jù)元聚集、形成的一種復合數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)。其中可以只包含數(shù)據(jù)元，也可以具有層次性結(jié)構(gòu)、包含嵌套的數(shù)據(jù)組及數(shù)據(jù)元。數(shù)據(jù)組通過對其中的數(shù)據(jù)元標準化賦值而獲得標準化定義。

根據(jù)電子病歷基本內(nèi)容規(guī)范和臨床文檔信息模型，本次共制定數(shù)據(jù)組76個。依據(jù)WS/T 303－2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標準化規(guī)則，數(shù)據(jù)組標準規(guī)定了電子病歷臨床文檔中所有數(shù)據(jù)組的分類代碼和數(shù)據(jù)元構(gòu)成。臨床文檔數(shù)據(jù)組標準的具體文本，見附錄二：《電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元》。

表2  電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組分類與代碼

序號	數(shù)據(jù)組 標識符	數(shù)據(jù)組名稱	序號	數(shù)據(jù)組 標識符	數(shù)據(jù)組名稱
1	H.01	文檔標識	39	S.04.007	用藥史
2	H.02	服務(wù)對象標識	40	S.04.008	系統(tǒng)回顧
3	H.02.001	個體生物學標識	41	S.04.009	個人史
4	H.02.002	個體危險性標識	42	S.04.010	婚姻史
5	H.03	人口學	43	S.04.011	月經(jīng)史
6	H.04	聯(lián)系人	44	S.04.012	生育史
7	H.05	地址	45	S.04.013	家族史
8	H.06	通信	46	S.04.014	危險因素暴露史
9	H.07	醫(yī)保	47	S.05	檢查
10	H.08	衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)	48	S.05.001	檢查申請
11	H.09	衛(wèi)生服務(wù)者	49	S.05.002	檢查報告
12	H.10	事件摘要	50	S.05.003	影像檢查報告
13	S.01	主訴（癥狀/體征）	51	S.06	醫(yī)學檢驗
14	S.01.001	癥狀：發(fā)熱	52	S.06.001	檢驗申請
15	S.01.002	癥狀：皮膚黏膜出血	53	S.06.002	檢驗報告
16	S.01.003	癥狀：腹痛	54	S.06.003	檢驗標本
17	S.01.004	癥狀：水腫	55	S.07	診斷
18	S.01.005	癥狀：過敏（不良反應(yīng)）	56	S.08	操作
19	S.02	體格檢查	57	S.08.001	手術(shù)
20	S.02.001	體格檢查：一般狀態(tài)	58	S.08.002	麻醉
21	S.02.002	體格檢查：皮膚	59	S.09	用藥
22	S.02.003	體格檢查：淋巴結(jié)	60	S.09.001	預(yù)防接種
23	S.02.004	體格檢查：頭部	61	S.09.002	輸血
24	S.02.005	體格檢查：頸部	62	S.10	診療計劃
25	S.02.006	體格檢查：胸部	63	S.10.001	患者提醒
26	S.02.007	體格檢查：腹部	64	S.10.002	知情告知
27	S.02.008	體格檢查：生殖器、肛門、直腸	65	S.10.003	臨床路徑
28	S.02.009	體格檢查：脊柱與四肢	66	S.10.004	中醫(yī)辨證論治
29	S.02.010	體格檢查：功能（殘疾）	67	S.11	評估
30	S.03	現(xiàn)病史	68	S.11.001	治療結(jié)果
31	S.03.001	傳染病	69	S.11.002	醫(yī)療質(zhì)量
32	S.04	既往史	70	S.12	診療過程記錄
33	S.04.001	疾�。ㄍ鈧�）史	71	S.12.001	病程記錄
34	S.04.002	手術(shù)史	72	S.12.002	醫(yī)囑
35	S.04.003	診療史	73	S.13	醫(yī)療費用
36	S.04.004	輸血史	74	S.14	護理
37	S.04.005	免疫史	75	S.15	健康指導
38	S.04.006	過敏史	76	S.16	中醫(yī)“四診”

（2）數(shù)據(jù)元標準

    數(shù)據(jù)元是電子病歷數(shù)據(jù)標準化的最小單元，包括簡單數(shù)據(jù)元（存在于有明確邊界的復合數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)之外）和復合數(shù)據(jù)元（作為一個符合數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的成員之一）兩種類型，二者的區(qū)別取決于語境。數(shù)據(jù)元的命名以及相關(guān)屬性定義必須遵循統(tǒng)一的衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標準化規(guī)則，才能進行無歧義的信息交換和協(xié)調(diào)運作。

針對電子病歷臨床文檔中的76個數(shù)據(jù)組，共制定數(shù)據(jù)元465個（包括復合數(shù)據(jù)元）、76個數(shù)據(jù)元值域代碼表。

具體標準文本見附錄二：《電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元》。

（1）臨床文檔基礎(chǔ)模板

臨床文檔基礎(chǔ)模板是用于指導臨床文檔數(shù)據(jù)創(chuàng)建的形式和方法。制定臨床文檔基礎(chǔ)模板的目的，是用標準化的數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元，根據(jù)臨床文檔信息模型以及各類醫(yī)療服務(wù)活動的業(yè)務(wù)規(guī)則, 通過對數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元的基數(shù)約束以及數(shù)據(jù)元允許值約束，生成各類實際應(yīng)用的結(jié)構(gòu)化、標準化臨床文檔，以保證電子病歷數(shù)據(jù)采集和交換的一致性。

一個臨床文檔基礎(chǔ)模板可生成對應(yīng)的一個或多個臨床文檔（業(yè)務(wù)活動記錄），是臨床文檔信息模型的應(yīng)用實例。其基本構(gòu)件是可重用的數(shù)據(jù)組、數(shù)據(jù)元及數(shù)據(jù)元值域。

針對醫(yī)療服務(wù)中與電子病歷相關(guān)的14類、57項業(yè)務(wù)活動記錄（不包括健康體檢記錄和法定醫(yī)學證明及報告兩類，參照健康檔案數(shù)據(jù)標準），共制定臨床文檔基礎(chǔ)模板17個，見表3。

2）臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集標準

臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集標準是對臨床文檔基礎(chǔ)模板中所包含的各數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元，按照統(tǒng)一的屬性描述規(guī)則進行有關(guān)限制性說明，包括數(shù)據(jù)元及數(shù)據(jù)元值域代碼標準。一個基礎(chǔ)模板一般對應(yīng)一個數(shù)據(jù)集，共制定17個臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集標準（其中住院病程記錄基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集分為3個）。

具體標準文本見附錄三：《電子病歷臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集標準》。

 

表3  電子病歷臨床文檔基礎(chǔ)模板

模版標識符	臨床文檔基礎(chǔ)模板	數(shù)據(jù)組	業(yè)務(wù)活動記錄
MT01	病歷概要基礎(chǔ)模板	H.01文檔標識 H.02服務(wù)對象標識 H.02.001個體生物學標識 H.02.002個體危險性標識 H.03人口學 H.04聯(lián)系人 H.05地址 H.06通信 H.07醫(yī)保 H.10事件摘要 S.04.001疾�。ㄍ鈧�）史 S.09用藥 S.13醫(yī)療費用	EMR010001 患者基本信息 EMR010002 基本健康信息 EMR010003 衛(wèi)生事件摘要 EMR010004 醫(yī)療費用記錄
MT02	門(急)診病歷基礎(chǔ)模板	H.01文檔標識 H.02服務(wù)對象標識 H.03人口學 H.05地址 H.06通信 H.08衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) H.09衛(wèi)生服務(wù)者 H.10事件摘要 S.01主訴(癥狀/體征) S.02體格檢查 S.16 中醫(yī)“四診” S.03現(xiàn)病史 S.04既往史 S.04.006過敏史 S.04.013家族史 S.05.001檢查申請 S.05.002檢查報告 S.05.003影像檢查報告 S.05檢查（含病理） S.06醫(yī)學檢驗 S.06.001檢驗申請 S.06.002檢驗報告 S.06.003檢驗標本 S.07診斷 S.10診療計劃 S.12診療過程記錄 S.12.001病程記錄 S.12.002醫(yī)囑	EMR020001門(急)診病歷 EMR020002門（急）診留觀病歷
MT03	門(急)診處方基礎(chǔ)模板	H.01文檔標識 H.02服務(wù)對象標識 H.03人口學 H.04聯(lián)系人 H.05地址 H.06通信 H.07醫(yī)保 H.08衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) H.09衛(wèi)生服務(wù)者 H.10事件摘要 S.07診斷 S.09用藥 S.12.001病程記錄	EMR030001西醫(yī)處方 EMR030002中醫(yī)處方
MT04	檢查檢驗記錄基礎(chǔ)模板	H.01文檔標識 H.02服務(wù)對象標識 H.03人口學 H.05地址 H.06通信 H.08衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) H.09衛(wèi)生服務(wù)者 H.10事件摘要 S.01主訴（癥狀/體征） S.04.002手術(shù)史 S.04.007用藥史 S.04.009個人史 S.05檢查（含病理） S.05.001檢查申請 S.05.002檢查報告 S.06醫(yī)學檢驗 S.06.001檢驗申請 S.06.002檢驗報告 S.06.003檢驗標本 S.07診斷 S.08操作 S.08.002麻醉 S.09用藥 S.10.001患者提醒 S.12診療過程記錄	EMR040001檢查記錄 EMR040002檢驗記錄
MT05	治療處置—一般治療處置記錄基礎(chǔ)模板	H.01文檔標識 H.02服務(wù)對象標識 H.03人口學 H.08衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) H.09衛(wèi)生服務(wù)者 H.10事件摘要 S.02體格檢查 S.02.001體格檢查：一般狀態(tài) S.05檢查（含病理） S.06.003檢驗標本 S.07診斷 S.08操作 S.08.001手術(shù) S.08.002麻醉 S.09.002輸血 S.09用藥 S.10診療計劃 S.12診療過程記錄 S.13醫(yī)療費用 S.14護理	EMR050101治療記錄 EMR050102手術(shù)記錄 EMR050103麻醉記錄 EMR050104輸血記錄
MT06	治療處置—助產(chǎn)記錄基礎(chǔ)模板	H.01文檔標識 H.02服務(wù)對象標識 H.03人口學 H.08衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) H.09衛(wèi)生服務(wù)者 H.10事件摘要 S.01主訴（癥狀/體征） S.02體格檢查 S.16 中醫(yī)“四診” S.04 既往史 S.04.012生育史 S.06醫(yī)學檢驗 S.06.003檢驗標本 S.07診斷 S.08操作 S.08.001手術(shù) S.08.002麻醉 S.09用藥 S.09.002輸血 S.11評估 S.12診療過程記錄	EMR050201待產(chǎn)記錄 EMR050202剖宮產(chǎn)記錄 EMR050203自然分娩記錄
MT07	護理—護理操作記錄基礎(chǔ)模板	H.01文檔標識 H.02服務(wù)對象標識 H.03人口學 H.08衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) H.09衛(wèi)生服務(wù)者 H.10事件摘要 S.04 既往史 S.04.006過敏史 S.02體格檢查 S.02.001體格檢查：一般狀態(tài) S.02.002體格檢查：皮膚 S.06醫(yī)學檢驗 S.07診斷 S.08操作 S.08.001手術(shù) S.09用藥 S.12診療過程記錄 S.14護理	EMR060101一般護理記錄 EMR060102特殊護理記錄 EMR060103手術(shù)護理記錄 EMR060104生命體征記錄 EMR060105注射輸液巡視記錄
MT08	護理—護理評估與計劃基礎(chǔ)模板	H.01文檔標識 H.02服務(wù)對象標識 H.03人口學 H.08衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) H.09衛(wèi)生服務(wù)者 H.10事件摘要 S.01主訴（癥狀/體征） S.02體格檢查 S.02.002體格檢查：皮膚 S.02.001體格檢查：一般狀態(tài) S.02.010體格檢查：功能（殘疾） S.04 既往史 S.04.006過敏史 S.04.009個人史 S.04.013家族史 S.07診斷 S.09用藥 S.11評估 S.12診療過程記錄 S.15健康指導	EMR060201入院評估記錄 EMR060202護理計劃 EMR060203出院評估及指導記錄 EMR060204一次性衛(wèi)生耗材使用記錄
MT09	知情告知信息基礎(chǔ)模板	H.01文檔標識 H.02服務(wù)對象標識 H.03人口學 H.04聯(lián)系人 H.05地址 H.06通信 H.08衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) H.09衛(wèi)生服務(wù)者 S.04.004輸血史 S.04.012生育史 S.06醫(yī)學檢驗 S.07診斷 S.10診療計劃 S.10.002知情告知 S.12診療過程記錄	EMR070001手術(shù)同意書 EMR070002特殊檢查及治療同意書 EMR070003特殊藥品及材料使用同意書 EMR070004輸血同意書 EMR070005病重（危）通知書 EMR070006 麻醉同意書
MT10	住院病案首頁基礎(chǔ)模板	H.01文檔標識 H.02服務(wù)對象標識 H.02.001個體生物學標識 H.03人口學 H.04聯(lián)系人 H.05地址 H.06通信 H.07醫(yī)保 H.08衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) H.09衛(wèi)生服務(wù)者 H.10事件摘要 S.06醫(yī)學檢驗 S.07診斷 S.08操作 S.08.002麻醉 S.09用藥 S.09.002輸血 S.10診療計劃 S.11評估 S.11.001治療結(jié)果 S.11.002醫(yī)療質(zhì)量 S.12診療過程記錄 S.13醫(yī)療費用	EMR080001住院病案首頁
MT11	中醫(yī)住院病案首頁基礎(chǔ)模板	H.01文檔標識 H.02服務(wù)對象標識 H.02.001個體生物學標識 H.03人口學 H.04聯(lián)系人 H.05地址 H.06通信 H.07醫(yī)保 H.08衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) H.09衛(wèi)生服務(wù)者 H.10事件摘要 S.06醫(yī)學檢驗 S.07診斷 S.08操作 S.08.002麻醉 S.09.002輸血 S.10診療計劃 S.10.004中醫(yī)辨證論治 S.11.001治療結(jié)果 S.11.002醫(yī)療質(zhì)量 S.12診療過程記錄 S.13醫(yī)療費用	EMR080002中醫(yī)住院病案首頁
MT12	住院志基礎(chǔ)模板	H.01文檔標識 H.02服務(wù)對象標識 H.03人口學 H.04聯(lián)系人 H.08衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) H.09衛(wèi)生服務(wù)者 H.10事件摘要 S.01主訴（癥狀/體征） S.02體格檢查 S.02.001體格檢查：一般狀態(tài) S.02.002體格檢查：皮膚 S.02.003體格檢查：淋巴結(jié) S.02.004體格檢查：頭部 S.02.005體格檢查：頸部 S.02.006體格檢查：胸部 S.02.007體格檢查：腹部 S.02.008體格檢查：生殖器、肛門、直腸 S.02.009體格檢查：脊柱與四肢 S.02.010體格檢查：功能（殘疾） S.16 中醫(yī)“四診” S.03現(xiàn)病史 S.03.001傳染病 S.04既往史 S.04.013家族史 S.04.001疾�。ㄍ鈧�）史 S.04.002手術(shù)史 S.04.004輸血史 S.04.006過敏史 S.04.009個人史 S.04.010婚姻史 S.04.011月經(jīng)史 S.04.012生育史 S.04.013家族史 S.04.014危險因素暴露史 S.05檢查（含病理） S.06醫(yī)學檢驗 S.07診斷 S.08操作 S.09用藥 S.09.001預(yù)防接種 S.10診療計劃 S.12診療過程記錄	EMR090001入院記錄 EMR090002 24小時內(nèi)入出院記錄 EMR090003 24小時內(nèi)入院死亡記錄
MT13	住院病程記錄基礎(chǔ)模板	H.01文檔標識 H.02服務(wù)對象標識 H.03人口學 H.08衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) H.09衛(wèi)生服務(wù)者 H.10事件摘要 S.01主訴（癥狀/體征） S.02體格檢查 S.16 中醫(yī)“四診” S.03現(xiàn)病史 S.04.001疾病（外傷）史 S.05檢查（含病理） S.05.002檢查報告 S.06醫(yī)學檢驗 S.06.002檢驗報告 S.07診斷 S.08操作 S.08.001手術(shù) S.08.002麻醉 S.09用藥 S.10診療計劃 S.10.002知情告知 S.11評估 S.11.001治療結(jié)果 S.12診療過程記錄 S.12.002醫(yī)囑 S.15健康指導	EMR100001首次病程記錄 EMR100002日常病程記錄 EMR100003上級查房記錄 EMR100004疑難病例討論 EMR100005交接班記錄 EMR100006轉(zhuǎn)科記錄 EMR100007階段小結(jié)   EMR100008搶救記錄 EMR100009會診記錄 EMR100010術(shù)前小結(jié) EMR100011術(shù)前討論 EMR100012術(shù)后首次病程記錄 EMR100013出院小結(jié)   EMR100014死亡記錄 EMR100015死亡病例討論記錄
MT14	住院醫(yī)囑基礎(chǔ)模板	H.01文檔標識 H.02服務(wù)對象標識 H.08衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) H.09衛(wèi)生服務(wù)者 S.12診療過程記錄	EMR110001長期醫(yī)囑 EMR110002臨時醫(yī)囑
MT15	出院記錄基礎(chǔ)模板	H.01文檔標識 H.02服務(wù)對象標識 H.03人口學 H.08衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) H.09衛(wèi)生服務(wù)者 H.10事件摘要 S.01主訴（癥狀/體征） S.02體格檢查 S.06醫(yī)學檢驗 S.07診斷 S.12診療過程記錄 S.12.002醫(yī)囑	EMR120001出院記錄
MT16	轉(zhuǎn)診(院)記錄基礎(chǔ)模板	H.01文檔標識 H.02服務(wù)對象標識 H.03人口學 H.04聯(lián)系人 H.05地址 H.06通信 H.08衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) H.09衛(wèi)生服務(wù)者 H.10事件摘要 S.07診斷 S.12診療過程記錄	EMR130001轉(zhuǎn)診(院)記錄
MT17	醫(yī)療機構(gòu)信息基礎(chǔ)模板	H.05地址 H.06通信 H.08衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) H.09衛(wèi)生服務(wù)者	EMR140001醫(yī)療機構(gòu)信息