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關于被保險人
是 否
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4．是否從事過現職業以外的職業? □ □
5．是否參加或計劃參加有危險的運動或消遣? □ □
6．有無機動車駕駛證? □ □
7．是否需經常駕駛摩托車? □ □
8．是否有已參加或正在申請中的其他保險? □ □
9．過去投保人壽保險或中請人壽保險單復效時是否曾被拒絕、延遲或要求加收保險費? □ □
10．是否服食任何成癮藥物或吸毒? □ □
11．（1）是否經常吸煙，如是：已吸_____年，每天_____支。 □ □
（2）是否經常飲酒，如是：已飲_____年，每日_____酒（種類），_____（數量）。 □ □
12．最近健康狀況
（1）最近一周是否有身體不適?是否服藥?是否存在需施行手術的疾病? □ □
（2）最近三個月內是否接受過醫生的診斷、檢查和治療?是否住院或手術? □ □
13．過去10年內是否因疾病或受傷住院或手術? □ □
14．過去10年內是否患有下列疾病?
（1）冠心病 心肌梗塞 風濕性心臟病 肺源性心臟病 先天性心臟病 心肌病高 □ □
（2）腦出血 腦梗塞 珠網膜下腔出血 腦動脈硬化 顛癇 精神病 酒精中毒 □ □
（3）哮喘 慢性支氣管炎 支氣管擴張癥 肺氣腫、肺結核 □ □
（4）萎縮性胃炎 潰瘍病 潰瘍性結腸炎 胰腺炎 肝炎 肝硬化 膽石癥膽囊炎 □ □
（5）腎炎 腎功能不全 尿路結石 □ □
（6）白內障 視網膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 □ □
（7）癌 肉芽腫 白血病 腫瘤 息肉 先天性疾病 遺傳性疾病 地方病 □ □
（8）糖尿病 膠原性疾病 貧血病 紫癜病 甲狀腺病 風濕病 藥物過敏 職業病 艾滋病 HIV對抗陽性 乙肝病者攜帶 椎間盤突出病 肛門疾病 闌尾炎 □ □
（9）是否有上述（1）—（8）以外的疾病或受傷? □ □
15．過去5年內是否接受過以下檢查?
X光 心電圖 B超 CT 核磁共振 活體組織檢查 尿液檢查 血液檢查眼底檢查 □ □
16．是否有下列身體殘疾、功能障礙?（1）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙 □ □
（2）四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和功能障礙 □ □
17．16歲以上女性： 目前是否懷孕，如是，懷孕_____周。 □ □
過去5年內是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦科疾病? □ □
是否曾異常妊娠，剖腹產、異常子宮出血? □ □
18．直系親屬中是否有人患過結核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、腎病、心臟病、中風、高血壓、動脈硬化、精神病、癌癥、遺傳病、艾滋病及其相關綜合癥、HIV抗體陽性或是乙肝病毒攜帶者? □ □ |
