動手術別忘了簽知情同意書
作者：本報記者 劉曉燕 本報通訊員 范 靜 沈丹丹
北京一家醫院未盡告知義務就動手術敗訴
本報訊 沒讓患者簽署手術知情同意書，便給患者實施了門診手術。近日，北京市海淀醫院被法院判令賠償患者的手術費、檢查費、醫藥費、交通費、鑒定費等共計4000余元，并支付精神損害撫慰金2000元。
法院審理查明，原告李某因“左足拇趾異物感3年余”于2007年10月30日到海淀醫院就診。左足拇趾彩超顯示：皮下可見數個中強回聲，大者直徑0.19cm，距皮0.2cm，邊界清，形態規則。醫院初步診斷左足趾距異物。海淀醫院在未與李某簽手術知情同意書的情況下，于次日在局麻下行異物取出術。術中彩超檢查提示中強回聲仍在。取兩個切口均未見異物。此后李某在多家醫院復診。
本案審理中，雙方協商一致直接委托北京醫學會進行鑒定，專家在鑒定會上對患者進行體檢，鑒定結論為本病例不屬于醫療事故。李某對鑒定結果提出異議，并要求醫院提供醫生執業資格證明，海淀醫院向法院提供了醫生執業資格的證明。
法院審理認為，海淀醫院為李某治療過程中，其醫療行為是否存在過錯以及給李某造成相應損害，是本案的關鍵。綜合雙方提供證據和鑒定結論分析，海淀醫院對李某作出的“左足拇趾異物”的初步診斷是正確的，在局麻下行左足拇趾異物取出術有手術指征。術后彩超和X光檢查結果均不支持患者左足拇趾目前仍遺留有異物。術后檢查結果及現場體檢情況顯示，患者現無明顯的人身損害后果。但海淀醫院存在給李某實施手術前未簽署手術知情同意書的過錯。
審理本案的法官告訴記者，在實施手術前與患者簽手術知情同意書屬于醫院應盡的主要義務，手術知情同意書在于將患者的治療情況、采取的手術行為，尤其是手術可能造成的后果以及風險告知患者，從而讓患者作出選擇。不簽手術知情同意書，意味著醫院未盡到告知義務，并剝奪了患者的選擇權，故而醫院在未簽知情同意書的情況下實施手術給患者造成的一切損害，都應承擔全部責任�，F李某因此支出的手術費、檢查費、醫藥費，醫院應當予以賠償，其為就醫、訴訟而支出的交通費、打印費、鑒定費，其中合理的部分，醫院亦應當賠償。因手術行為必然給李某帶來一定損害以及現在其因此承受的精神痛苦，醫院應當給予其一定的精神撫慰金。
當事人說
原告：手術帶來傷害
被告：達到手術目的
原告訴稱，2007年10月31日，我到被告海淀醫院掛一個外科號，看2003年扎在左腳拇趾的小玻璃碴能否取出，不取行不行，醫生看后說100％能夠取出，三天愈合，十五天能夠行走正常。結果手術未取出異物，且在我不同意的情況下給我開刀，造成我更大的痛苦�，F在我的腳走路疼，不能正�；顒�。由于當時醫生說100％能夠取出異物，且三天愈合，十五天能夠行走正常，我才決定進行手術，而實際上手術未取出異物，且造成我不能正常行走，給我的工作生活造成很大影響，給我的精神帶來很大傷害。
原告請求判令海淀醫院退還我手術費94.3元、檢查費120元、醫藥費32.8元，賠償精神損害賠償費2萬元、交通費806元、打印費360元、鑒定費3500元，并支付我下次手術費3000元。
被告辯稱，原告因腳趾異物到我院檢查，彩超后發現有異物，所以第二天進行了手術。因為是門診小手術，所以沒有簽署手術同意單。由于原告腳里的是透明的玻璃碴，可能手術過程中已經取出，但是沒有看到，事后經檢查異物已經沒有了，原告的手術目的已經達到。醫學會鑒定結論也明確了檢查不支持患者腳中有異物。原告所稱的造成的傷害也是不存在的，鑒定時對其進行了現場體檢，專家均認為原告沒有人身損害后果，這也在鑒定結論中有體現。因此原告支出的上述費用與我院無關。我院不同意原告的全部訴訟請求，要求其承擔本案的全部訴訟費及鑒定費。
新聞觀察
醫療糾紛案件審理凸現新難點
長期以來，醫療糾紛是法院審理民事糾紛中的一大難點。近年來，隨著醫療糾紛案件數量的不斷攀升，案件在內容上也發生了一定變化，新的審理難點逐漸凸現。
病歷審查斤斤計較
2004年，北京海淀法院受理的一起徐先生起訴醫院醫療損害賠償糾紛案中，徐先生對醫院提交的病歷材料提出了多達600處的病歷異議，認為這些地方均存在不規范的涂改、偽造等真實性問題，因此不能作為鑒定依據。承辦法官用了相當長的時間，花費大量經歷來判斷雙方關于病歷真實性的爭議，由于雙方爭執不下反復舉證，為了證明簽字真實性又不得不啟動筆跡鑒定，案件審理期限一再被延長。
記者在采訪中發現，在審理醫療糾紛案件中，病歷異議的處理已成為一個不容忽視的訴訟過程。
海淀法院對2008年審結的經過醫療事故或醫療過錯鑒定的65件醫療糾紛案件進行了調查，發現這65件案件中，沒有任何病歷異議的僅有18件，而提出病歷異議的案件則占到了鑒定案件總數的72.3％。
海淀法院民一庭的法官告訴記者，醫療行為的專業性決定了法官在判斷醫療行為是否違法、是否存在過錯的時候，不得不依賴具有專業知識的第三人即醫療鑒定專家，而專家在判斷一個既往醫療行為的時候又只能依靠病歷材料的記載，因此，病歷在醫療糾紛案件認定事實方面顯得十分重要。由于住院病歷是由醫方單方制作并保管的，一旦發生糾紛，患者最直接的懷疑就是病歷是否被篡改。同時，因為患者一方往往是既不具備醫學專業知識也不具備法律專業知識的百姓，因此即使拿到病歷也容易執著于一些筆誤之類的錯誤而拒絕承認整個病歷的真實性。尤其是碰到病歷筆誤數量較大的時候，對醫護人員責任心的懷疑也加劇了患方對醫方的不信任和抵觸情緒，成為推動醫療糾紛案件進程的一大阻力。
隨著科技的推廣，一些大醫院已經普遍采取了電子病歷的形式，而現行的《病歷書寫基本規范（試行）》沒有賦予電子病歷相應的法律地位，更沒有對其書寫、修改、保存、復制等做出規定，因此訴訟中雙方當事人對電子病歷真實性的爭議也越來越常見。
鑒定程序各執一詞
霍女士因懷孕在某婦幼保健院進行孕期檢查，孩子出生后被查出患有先天性心臟病，霍女士認為婦幼保健院沒有盡到產前檢查的注意和告知義務，造成自己產出患有嚴重先天疾病的孩子，給家庭帶來巨大的經濟和精神負擔，因此起訴到海淀法院，并要求進行醫療過錯的司法鑒定。
婦幼保健院一方向法院申請進行醫療事故技術鑒定，海淀法院根據北京市高院的意見決定先啟動醫療事故技術鑒定。
得到醫療行為不構成醫療事故的鑒定結論后，霍女士再次向法院提出進行醫療過錯的司法鑒定的申請。
據了解，目前我國法律在醫療糾紛案件上采取了《醫療事故處理條例》和《中華人民共和國民法通則》并行的“二元制”結構，即法院在審理醫療事故侵權損害賠償案件時，應當參照《醫療事故處理條例》，而在審理一般醫療損害賠償糾紛案件時，則應當按照民法通則的規定審理。由于《醫療事故處理條例》與民法通則相比，無論是在認定是否賠償的標準還是在賠償數額的確定標準上，都對醫方更加有利，因此在醫療糾紛案件中，往往是患方堅持進行醫療過錯的司法鑒定，而醫方則要求進行醫療事故技術鑒定來排除自己的賠償責任。由于歷史的原因，患方對醫療事故鑒定技術委員會中立性的信任危機，也是患方不愿意選擇進行醫療事故技術鑒定的一個因素。
針對這種情況，北京市高級人民法院于2005年制定了《關于審理醫療損害賠償糾紛案件若干問題的意見（試行）》，明確了在雙方當事人堅持不同鑒定主張的情況下，法院應首先啟動醫療事故技術鑒定，再根據醫療事故技術鑒定的結果和當事人的申請確定是否需要再次啟動醫療過錯的司法鑒定。
在審判中，由于雙方當事人爭執于進行什么鑒定以及一方對另一方申請啟動的鑒定程序不予配合造成的審理期限的延誤并不鮮見。反復啟動鑒定程序造成的審判資源和鑒定資源浪費也是目前醫療糾紛審理中面臨的一大難題。
鑒定人出庭左右兩難
謝先生由于突發疾病到某部隊醫院就診卻很快不治身亡，家屬和醫院協商后共同委托進行了醫療事故技術鑒定，鑒定結論認為本例不構成醫療事故，患者家屬存在諸多疑問于是訴至法院。審理過程中，患方提出申請，要求鑒定專家出庭接受質詢。
根據《中華人民共和國民事訴訟法》和《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》的規定，鑒定人應當出庭接受當事人質詢。但目前《醫療事故處理條例》、《醫療事故鑒定技術鑒定暫行辦法》均沒有確立這項制度。
記者在采訪中了解到，醫療事故技術鑒定組專家不出庭接受質證帶有普遍性，這使法院在當事人提出鑒定專家出庭申請時面臨左右為難的境地。
經過多年努力，目前北京市海淀區醫療事故技術鑒定委員會已經做到對所有申請鑒定專家出庭接受質詢的案件均派專家出庭，這一嘗試受到當事人的稱贊，收到良好社會效果。
2008年7月1日起開始實施的由北京市高級人民法院、北京市司法局聯合下發的《關于司法鑒定人出庭作證的規定》，也使醫療過錯司法鑒定的鑒定人出庭有了具體的操作規范。
有關法官在接受記者采訪時提出，由于醫學和法學均具有較強的專業性，鑒定人出庭，能更好的幫助法官認定案件事實。
法規鏈接
《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》
第四條 下列侵權訴訟，按照以下規定承擔舉證責任：
……
�。ò耍┮蜥t療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。
有關法律對侵權訴訟的舉證責任有特殊規定的，從其規定。
第五十九條 鑒定人應當出庭接受當事人質詢。
鑒定人確因特殊原因無法出庭的，經人民法院準許，可以書面答復當事人的質詢。
《中華人民共和國民事訴訟法》
第六十四條 當事人對自己提出的主張，有責任提供證據。
當事人及其訴訟代理人因客觀原因不能自行收集的證據，或者人民法院認為審理案件需要的證據，人民法院應當調查收集。
人民法院應當按照法定程序，全面地、客觀地審查核實證據。
第七十二條 人民法院對專門性問題認為需要鑒定的，應當交由法定鑒定部門鑒定；沒有法定鑒定部門的，由人民法院指定的鑒定部門鑒定。
鑒定部門及其指定的鑒定人有權了解進行鑒定所需要的案件材料，必要時可以詢問當事人、證人。
鑒定部門和鑒定人應當提出書面鑒定結論，在鑒定書上簽名或者蓋章。鑒定人鑒定的，應當由鑒定人所在單位加蓋印章，證明鑒定人身份。
《中華人民共和國民法通則》
第一百零六條 公民、法人違反合同或者不履行其他義務的，應當承擔民事責任。
公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產，侵害他人財產、人身的應當承擔民事責任。
沒有過錯，但法律規定應當承擔民事責任的，應當承擔民事責任。
新聞鏈接
患者拒絕付費 醫院申請執行
法院判決患者梁先生分期支付民航總醫院醫療費共計10萬余元，梁先生到期未履行判決。近日，民航總醫院向北京市朝陽區法院申請強制執行。
2004年5月16日，梁先生因“從高處墜落致左足疼痛、腫脹、活動障礙2小時”到民航總醫院就診。經醫院診斷為：左跟骨粉碎性骨折，右脛骨下端骨折，左足皮膚擦傷。后經過手術治療于同年6月結算后出院。同年8月23日，梁先生因骨折后鋼板外露、傷口愈合差、骨髓炎等病癥再次入民航總醫院治療，并于其后先后在該院做了5次手術。2005年4月19日，梁先生轉院至北京骨髓炎醫院，又進行了2次手術。
2004年8月23日至2005年4月19日在民航總醫院住院期間，梁先生只交納過5000元押金。后民航總醫院為梁先生墊付了北京骨髓炎醫院醫療費75770元。但梁先生以民航總醫院治療存在過錯導致其傷殘為由至今拒絕支付醫療費共計102300元。
2006年8月，梁先生曾以醫療行為導致其患骨髓炎為由起訴民航總醫院，要求賠償。該案審理過程中，法院依法委托北京醫學會進行醫療事故技術鑒定，鑒定結果為：醫院在診斷和手術準備、時機及方式選擇上均正確，不屬于醫療事故，但跟骨骨折發生骨髓炎是不少見的并發癥，醫院在手術告知書中未提及，存在告知不詳細的問題。
法院認為，醫院在首次診療過程中未充分告知，此項履行瑕疵不能成為梁先生拒絕支付二次治療醫療費的合理抗辯理由，法院判令梁先生分期支付民航總醫院醫療費用10萬余元。
醫院涂改病歷 患者依法維權
由于醫院單方私自拆封、涂改病歷的行為而導致醫學會無法作出醫療事故鑒定，4月27日，江西省九江市潯陽區人民法院審結了這起醫療糾紛案，判決院方賠償患者8萬元。
2007年8月16日，原告小美（化名）因懷孕37周到被告某私立醫院做例行產前檢查，B超顯示系右枕后位晚期單活胎妊娠。當日下午小美即行剖宮產術娩出一活女嬰，但術后卻因子宮收縮乏力而出血不止，被告采取相應措施未果后請其他醫院婦科主任前來會診，經原告親屬同意后實行了子宮次全切術。次日，原告轉其他醫院治療，經診斷為失血性出血，產后出血。雙方在轉院前將病歷進行了封存并簽字，交被告方保管。
后原告申請進行醫療事故鑒定時，發現被告擅自拆封并涂改了病歷。2007年11月，醫學會因此原因下達了中止醫療事故技術鑒定通知書。2008年2月，原告傷情經司法鑒定中心評定為傷殘7級。
在訴訟期間，經被告申請，法院委托醫學會進行醫療事故鑒定。因原告對被告涂改的病歷有異議，2008年7月，醫學會下達了終止醫療事故技術鑒定通知書。
法院審理認為，公民享有生命健康權。原告在被告處進行手術，雙方已形成醫療服務關系，現因被告違反規定修改病歷資料，導致雙方爭議的事實無法通過鑒定結論予以認定。根據舉證責任倒置的原則，被告應承擔舉證不能的不利后果。被告違反規定涂改病歷，應當認定其具有醫療過失行為，構成醫療事故，故被告對此應負主要賠償責任。
手術治出新病 患者狀告醫院
本想通過手術摘掉近視眼鏡，不料手術之后卻患了青光眼，王女士為此將醫院告上法庭。由于王女士在一、二審中始終對病歷的真偽存有異議，使得以病歷所作的醫療事故技術鑒定無法進行，且又無法拿出證據證明醫院偽造病歷，其訴訟請求最終未能得到上海市第二中級人民法院的支持。
2005年10月18日，上海某眼科醫院為王女士進行了手術。術后王女士數次到醫院進行復查，在2007年3月的幾次檢查中，醫院發現王女士出現雙眼眼壓高，右眼視眼缺損癥狀，后經診斷為“開角型青光眼”。
2007年9月，王女士向法院提起訴訟，要求眼科醫院及所屬投資管理公司連帶賠償醫療費、律師代理費、精神損害撫慰金等共計人民幣26萬余元，并保留其后續治療費用的請求權。一審法院判決對王女士的訴訟請求不予支持。王女士向上海第二中級人民法院提起上訴。
上海二中院審理認為，就本案雙方當事人之間的爭議而言，必須先確定眼科醫院在對王女士的診療過程中是否存在過錯以及該過錯與損害后果之間的因果關系�；卺t療行為的專業性和復雜性，這一確定過程及結論必須依賴專門鑒定部門完成。由于王女士拒不同意以現有病歷進行醫療事故技術鑒定，卻又對病歷真實性的異議無法提供證據予以證明，因此應承擔舉證不能的法律后果。
(聲明：本站所使用圖片及文章如無注明本站原創均為網上轉載而來，本站刊載內容以共享和研究為目的，如對刊載內容有異議，請聯系本站站長。本站文章標有原創文章字樣或者署名本站律師姓名者，轉載時請務必注明出處和作者，否則將追究其法律責任。) |
