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電話投保后做手術 保險公司拒絕理賠
作者:河北石家莊保險律師編輯   出處:法律顧問網·涉外dl735.cn     時間:2010/1/31 16:25:00

本報訊 (記者 劉曉燕 通訊員 陳 琳 尚曉茜)投保人電話投保后做手術,保險公司以投保人隱瞞病情為由拒絕理賠。近日,此案經北京市東城區人民法院調解,雙方當事人達成和解,保險公司給付投保人理賠保險金6萬元。

  2008年2月,劉先生在某人壽保險公司處通過電話方式投保了一份“真心關愛定期兩全保險”,并附贈“附加提前給付長期重大疾病保險”,保險期間為15年,保險金額10萬元。

  2008年12月,劉先生在北京阜外心血管病醫院進行了冠狀動脈旁路移植術手術。期間,劉先生向保險公司提出重大疾病保險金理賠申請。

  保險公司出具拒賠通知書。拒賠的理由為:被保險人患病屬實,但被保險人在投保時未就投保前相關疾病及住院的事實如實告知,且該事實嚴重影響了公司是否同意承保,根據保險法的規定及雙方的約定拒賠。

  雙方協商不成,劉先生向東城區法院起訴,將保險公司告上法庭,要求被告給付重大疾病保險金10萬元。

  法院依法開庭進行了審理,被告保險公司在履行如實告知義務時的告知范圍和原告在投保時是否履行了如實告知義務,成為本案的爭議焦點。

  庭審中,法官詳盡分析案件事實、悉心釋明法律規定、客觀陳述訴訟風險,積極組織雙方當事人調解。最終,雙方在達成諒解的前提下,簽訂了調解協議:被告保險公司給付原告通融理賠保險金6萬元。

庭審焦點
電話投保考驗告知義務
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  “劉先生你好,我是XX保險公司的。您現在方便說話嘛?”

  “方便”。原告劉某接到被告公司保險推銷員的電話后這樣答道。

  聽到“方便”二字,這位推銷員便順勢滔滔不絕起來,一段長達22分鐘的對話隨之展開:“是這樣的劉先生,我們現在有個針對老客戶和送過意外險的貴賓客戶的回饋活動。只要您平時有給自己儲蓄點兒零花錢的習慣,我們就能給您提供一個15年的全面的醫療保障……前提是健康符合才能加入,您先見合同再簽字,程序簡單嚴謹,是全程透明化的消費……只要您是呼吸、消化、免疫、血液疾病,一經確診,咱們10天之內就拿到理賠金了。”

  介紹完保險的益處和增值服務,推銷員開始詢問劉某的健康狀況:“這邊有幾個健康方面的問題,您如實回答一下就可以。您以前是否得過什么疾病或被告知有什么健康隱患嗎?”

  “沒有。”……

  這段電話錄音節選于庭審中被告出示的電話錄音證據。

  短短的一句健康情況詢問,竟然成為雙方當事人庭上爭執不下的焦點。

  針對原告是否履行如實告知義務,被告保險公司的代理人辯稱,2005年原告曾因冠心病、不穩定心絞痛住院治療。根據保險法的規定,訂立保險合同時,保險人應當向投保人說明保險內容,并提出詢問,投保人應如實告知,不如實告知的,保險人不承擔保險責任。本案原告知道自己曾患有冠心病,但在投保時不向被告告知,被告不應承擔保險責任。被告當庭出示了一份原告2005年10月12日到18日的住院病歷,用以證明原告明知自己患有冠心病的事實。

  原告則表示,醫院沒有確診其患有冠心病,只是說有這種傾向。冠心病只能通過“冠造”檢查確診,原告當時沒有做這種檢查。被告不能以疑似的冠心病作為拒賠的依據。因此,原告并不知道自己患有冠心病,已盡到如實告知義務。

  關于如實告知義務的范圍,原告方表示,電話投保過程中,被告并沒有按照保險單對已經列明的數十種重大疾病(包括被保險人是否曾治療或被告知患有中重度心臟病,如冠心病、心絞痛、心肌梗塞)一一詢問,而只是以一句“有沒有得過什么疾病或被告知有什么健康隱患”帶過。根據保險法投保人有限告知原理,被告詢問什么原告就回答什么,并非原告沒有如實告知,而是被告沒有逐條問及。

  被告則認為,電話推銷保險不會將數十種病情一一列舉,原告在保險單中“被保險人是否曾治療或被告知患有中重度心臟病”一欄填寫的答案為“否”,且在保險合同簽收回執上簽字,認可了回執上“對投保書中的所有陳述和告知均完整真實”的聲明。

  法庭在審理中發現,保險公司僅要求投保人在回執上簽字,沒有提示在投保書上簽字。

  對此,保險公司的解釋是,“因為原來程序復雜,簽字的地方太多,所以程序簡化了只要求簽兩個字就可以了。”

  投保人劉先生則表示,保險公司委托快遞送來保險合同簽收回執,要求其簽字,根本沒有見到投保書或投保單,也沒有保險公司工作人員再進行任何解釋,自己對免責條款無從知曉。


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