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醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的效力 



  關(guān)于醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的效力問題，司法實踐中，一般有兩種觀點，一種觀點認(rèn)為是人民法院處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，而另一種觀點認(rèn)為是醫(yī)療行政主管部門對醫(yī)療機構(gòu)進行行政處罰的主要依據(jù)，對于人民法院來說只是審理醫(yī)療糾紛的一種證據(jù)，但不是唯一證據(jù)。 

    持前一種觀點的同志認(rèn)為，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，在醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置的情形下，只要醫(yī)療機構(gòu)不申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，就是不能證明自己的醫(yī)療行為和損害結(jié)果無因果關(guān)系，或者自己的醫(yī)療行為無過錯，就要承擔(dān)舉證不能的法律后果。只有醫(yī)療行為經(jīng)鑒定后認(rèn)為確實構(gòu)成醫(yī)療事故的，患者才可以要求賠償。如果不構(gòu)成醫(yī)療事故，患者就無權(quán)要求賠償，醫(yī)療機構(gòu)也就不需要承擔(dān)賠償責(zé)任⑴。 


    筆者持后一種觀點。理由是： 


    一、鑒定結(jié)論有其主觀性的一面。鑒定結(jié)論是鑒定人運用專門的知識和科技手段，根據(jù)送檢的鑒定材料，有針對性地進行檢查、測試、鑒別分析后作出的一種結(jié)論⑵。雖然鑒定結(jié)論具有一定的科學(xué)性，但鑒定是由人完成的，是人的主觀認(rèn)識客觀的結(jié)果，鑒定人的認(rèn)識能力、認(rèn)識條件對其結(jié)論的形成均有一定的影響，鑒定結(jié)論的得出并不必然與客觀事實一致，因而不是絕對正確的。鑒定結(jié)論作為證據(jù)的一種，在英美法系國家與普通證人證言并無本質(zhì)的不同，能否被采納完全由法庭決定⑶。 


    二、《醫(yī)療事故處理條例》僅是一部行政法規(guī)。大家都知道，醫(yī)療事故鑒定一直是患者打醫(yī)療糾紛官司一道難以逾越的門檻。當(dāng)初，《醫(yī)療事故處理辦法》因為種種不合理的規(guī)定沒少讓患者作難。2002年《醫(yī)療事故處理條例》的出臺，與其說是“千呼萬喚始出來”，倒不如說是“被逼無奈出閨閣”。因為新的《醫(yī)療事故處理條例》仍然存在著“革命不徹底性”⑷。“醫(yī)療事故”這一概念實際上是對行政責(zé)任的界定。“因為我國目前還沒有侵權(quán)行為法或一部專門性的立法來調(diào)整醫(yī)療損害賠償糾紛，以《醫(yī)療事故處理條例》這樣一部行政法規(guī)來調(diào)整完全屬于民事法律關(guān)系的醫(yī)療損害賠償糾紛顯得力不從心 ”⑸筆者認(rèn)為，當(dāng)《民法通則》對于醫(yī)療損害的賠償無具體明確的規(guī)定時參照其適用無可厚非，這也是解決醫(yī)療損害賠償?shù)臋?quán)宜之計，但是，在最高法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》出臺后，就應(yīng)當(dāng)適用該規(guī)定。 


    三、作出鑒定結(jié)論的醫(yī)學(xué)會與被鑒定的醫(yī)療機構(gòu)有著千絲萬縷的關(guān)系。首先，看似中立的醫(yī)學(xué)會實際上并非完全獨立于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，國家每年只撥給醫(yī)學(xué)會很少的運作經(jīng)費，醫(yī)學(xué)會得以正常運作仍然要靠醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的支持。因此，醫(yī)學(xué)會不敢得罪“后臺老板”。其次，醫(yī)學(xué)會所組織的鑒定專家?guī)缀跞�部是衛(wèi)生系統(tǒng)的醫(yī)生，如此換湯不換藥的改革自然難以根治醫(yī)療事故鑒定之痼疾。所以難怪有人說，以前是“老子給兒子鑒定”，現(xiàn)在是“老子給侄子鑒定”，或者說是“兄弟姐妹相互鑒定”。再者，我國立法關(guān)于鑒定機構(gòu)責(zé)任制度的規(guī)定存在重大疏漏，《刑事訴訟法》第一百二十條規(guī)定：“鑒定人故意作虛假鑒定的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律責(zé)任”，這是現(xiàn)行法律中唯一關(guān)于鑒定人法律責(zé)任的規(guī)定，但具體如何承擔(dān)，無從而知，從而導(dǎo)致鑒定機構(gòu)及鑒定人的不負(fù)責(zé)任。如一位專家曾在媒體上自曝了醫(yī)療事故鑒定的“潛規(guī)則”：一是對于責(zé)任不很明顯的，鑒定組一般會本著“放一馬”的原則，鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故；二是對于給患者造成嚴(yán)重后果的，醫(yī)院過錯很明顯的糾紛，避重就輕降低事故等級；三是民營、公立醫(yī)院區(qū)別對待。由于鑒定專家大多數(shù)來自公立大醫(yī)院，對跟公立醫(yī)院搶生意的民營醫(yī)院本來就沒好感，再加上民營醫(yī)院的一些醫(yī)生水平確實存在問題，結(jié)果自然可想而知了⑹。 


    四、最高法院關(guān)于證據(jù)規(guī)定的效力高于《醫(yī)療事故處理條例》。最高法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第（八）項規(guī)定“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。”這是對醫(yī)療糾紛的處理規(guī)定的過錯和因果關(guān)系的推定原則。從法理上來說，最高法院對處理醫(yī)療糾紛的司法解釋是關(guān)于民事訴訟程序的規(guī)定，其效力顯然要比行政法規(guī)高。也就是說，《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的效力比《醫(yī)療事故處理條例》的效力要高。最高人民法院副院長李國光在《突破民事審判新難點》講話中對此作過專門闡述：“醫(yī)療事故鑒定結(jié)論只是人民法院審查認(rèn)定案件事實的證據(jù)，是否作為確定醫(yī)療單位承擔(dān)賠償責(zé)任的依據(jù)，應(yīng)當(dāng)通過法庭質(zhì)證。”、“是否構(gòu)成醫(yī)療事故，不是認(rèn)定醫(yī)療過失損害賠償責(zé)任的必要條件”⑺。否則，就是鑒定牽著審判的“鼻子”走，是鑒定人員代替法官行使審判權(quán)。 


    五、法官有權(quán)依據(jù)實踐經(jīng)驗審查判斷醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，并對不合情理的鑒定結(jié)論不予采信或部分采信。按照《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的規(guī)定，法官有權(quán)對鑒定結(jié)論進行實質(zhì)性的審查，并可依據(jù)審判實踐經(jīng)驗審查醫(yī)療事故鑒定人員、組織、程序及結(jié)論的合法性，作出自己的判斷，對不合法的鑒定結(jié)論不予采信。對經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故，或者構(gòu)成醫(yī)療事故但認(rèn)定承擔(dān)部分責(zé)任的，法官可以依照社會閱歷和生活經(jīng)驗對醫(yī)療過錯作出識別和判斷，對醫(yī)療事故鑒定結(jié)論全部不予采信或部分采信。這就是司法認(rèn)知原理在醫(yī)療糾紛案件中的應(yīng)用⑻。 


    《醫(yī)療事故處理條例》第四十九條第二款規(guī)定：“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任”。這一規(guī)定與《民法通則》相抵觸。《民法通則》第一百零六條第二款關(guān)于“公民、法人由于過錯……侵害他人財產(chǎn)、人身的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任”的規(guī)定，是我國民法確立的對侵權(quán)行為造成損害予以救濟的基本原則，也是法治社會對人權(quán)提供的最基本的法律保障，作為行政法規(guī)的《醫(yī)療事故處理條例》，不能與民法的基本原則相抵觸。如果患者因醫(yī)療機構(gòu)非醫(yī)療事故的行為受到了損害，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)民事賠償責(zé)任，那就不僅違反了我國憲法確立的法律面前人人平等的原則，而且還會導(dǎo)致患者受到損害沒有人承擔(dān)賠償責(zé)任的局面，這也違背了公平正義的基本要求。據(jù)《北京青年報》報道，鑒于患者在醫(yī)療糾紛案件中所處的不利地位，北京市法院在審理醫(yī)療糾紛案件中，對于五種雖然不構(gòu)成醫(yī)療事故的情況，也將判決醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任：①雖經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故，但經(jīng)審理，認(rèn)為醫(yī)院在處理該病例時有明顯的處理不當(dāng)或者過失；②醫(yī)院有修改病歷的行為，造成鑒定結(jié)果不真實；③醫(yī)院在治療中由于使用了假藥延誤了患者治療；④有證據(jù)證明對患者救治的醫(yī)務(wù)人員本身沒有合法資質(zhì)；⑤醫(yī)院沒有對患者和家屬盡到告知義務(wù)的⑼。 


    六、醫(yī)療事故鑒定與醫(yī)療過錯鑒定是并行不悖的兩種證據(jù)。醫(yī)療機構(gòu)提出醫(yī)療事故鑒定，患者可以同時提出醫(yī)療過錯鑒定。由于兩種鑒定方法有差異，醫(yī)學(xué)會只鑒定是不是醫(yī)療事故，使用衛(wèi)生系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)；而醫(yī)療過錯鑒定是按法醫(yī)鑒定的辦法，它只認(rèn)定有無不良后果、醫(yī)療機構(gòu)有無過錯、過錯與不良后果之間是否有因果關(guān)系。于是，同一個案例，醫(yī)學(xué)會認(rèn)為不是醫(yī)療事故的，醫(yī)療過錯鑒定可能會認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)負(fù)全部責(zé)任。 


    所以，有專家建議，在鑒定渠道上不再區(qū)分醫(yī)學(xué)會的“醫(yī)療事故鑒定”與司法鑒定機構(gòu)的“醫(yī)療過錯鑒定”，統(tǒng)一為司法鑒定機構(gòu)的“醫(yī)療過錯鑒定”；在適用法律上不再實行醫(yī)療事故侵權(quán)損害賠償糾紛適用《條例》，其他醫(yī)療侵權(quán)損害賠償糾紛適用《民法通則》等相關(guān)法律和司法解釋，統(tǒng)一適用《民法通則》等相關(guān)法律和司法解釋⑽。 


    在法律適用現(xiàn)狀沒有改變之前，我們?nèi)匀灰�考慮不同鑒定機構(gòu)作出的鑒定結(jié)論相矛盾時法院如何采信鑒定的問題。縱觀世界各國醫(yī)療事故立法與司法實踐，對于民事賠償問題采用的最基本的原則都是“受害人有權(quán)要求加害人承擔(dān)因其過失侵權(quán)行為造成的一切損害，從而使受害人恢復(fù)到如損害未曾發(fā)生的狀態(tài)”⑾。這不僅是醫(yī)療事故損害賠償?shù)脑瓌t，更是民法的基本原則。根據(jù)我國《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，在醫(yī)療糾紛中實行責(zé)任倒置原則，即醫(yī)療行為是否有過錯以及是否造成損害，由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)證明，因此醫(yī)療機構(gòu)常常以醫(yī)療事故鑒定結(jié)論來證明自己沒有過錯。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，該條例是為了正確處理醫(yī)療事故而制定的，并非為了處理所有“醫(yī)療糾紛”而制定。因此對于醫(yī)療糾紛而言，筆者認(rèn)為，首先應(yīng)當(dāng)看是否是醫(yī)療事故，如果是，根據(jù)最高法院的意見，就應(yīng)當(dāng)適用《醫(yī)療事故處理條例》；如果不是，就應(yīng)當(dāng)適用《民法通則》。既然是醫(yī)療差錯，醫(yī)療機構(gòu)就肯定有過錯，既然醫(yī)療機構(gòu)有過錯肯定是侵權(quán)行為，既然是侵權(quán)行為，醫(yī)療機構(gòu)就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。