河北醫(yī)療律師:電子病歷的問題思考
電子病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用計(jì)算機(jī)程序所制作的病歷。目前，這種病歷形式已被各大醫(yī)院廣泛采用。在電腦、網(wǎng)絡(luò)如此普及的今天，電子病歷的使用符合現(xiàn)代社會(huì)需要：不僅大大提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作效率，而且使多數(shù)醫(yī)護(hù)人員龍飛鳳舞般的字體而被患者稱之為“天書”的病歷，變得易于辨認(rèn)。
法院在對醫(yī)療案件的審判實(shí)踐中，已認(rèn)可了電子病歷的法律地位，但在認(rèn)可的過程中，也出現(xiàn)了一些很現(xiàn)實(shí)的問題。
最主要問題：
與現(xiàn)行部門規(guī)章規(guī)定不一致
如何規(guī)范病歷的書寫，現(xiàn)在并沒有專門的法律、法規(guī)或司法解釋來確定，只有2002年9月1日實(shí)施的衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第4條規(guī)定：“住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。”可以看出，電子病歷的制作是不符合這一條規(guī)定的。審判實(shí)踐中，有患者依此提出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)庭所提供的電子病歷不符合法律規(guī)定，不能成為鑒定的依據(jù)。
《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)制作病歷，無疑有指導(dǎo)、管理意義，但上述條款的規(guī)定，無論對醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作還是整個(gè)社會(huì)發(fā)展的角度而言，都明顯滯后。電子病歷的出現(xiàn)已不可逆轉(zhuǎn)，科技部2008年制定的《高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定管理辦法》，已明確將“醫(yī)用標(biāo)準(zhǔn)化語言編譯及電子病歷（EMR）系統(tǒng)；電子健康檔案系統(tǒng)”等列為國家重點(diǎn)支持的高新技術(shù)領(lǐng)域。所以，病歷必須采用手寫方式的規(guī)定確實(shí)需要修訂。
根據(jù)衛(wèi)生部制定的《2009年醫(yī)政工作要點(diǎn)》，研究制定電子病歷基本規(guī)范是今年衛(wèi)生部的工作要點(diǎn)之一。值得期待！
另一個(gè)問題：
醫(yī)護(hù)人員機(jī)打簽名難辨真?zhèn)?
隨著時(shí)間推移，單純針對電子病歷這種形式提出異議的患者很少了，但對電子病歷中醫(yī)護(hù)人員的機(jī)打簽名，患者提出的異議有增長趨勢。2008年海淀區(qū)法院對病歷異議進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共搜集了72個(gè)病歷異議，這些異議分為14類，其中最多的一類就是關(guān)于病歷中簽名方面的異議，共有25個(gè)；針對電子病歷中醫(yī)護(hù)人員的“機(jī)打簽名”所提的異議占到多數(shù)。患者提出：機(jī)打簽名的真實(shí)性難以確認(rèn)，無法排除代簽的可能性，進(jìn)而也就無法確定相關(guān)的醫(yī)療行為是否真實(shí)。
手寫簽名可以通過個(gè)人的筆跡來區(qū)分，而機(jī)打簽名的真實(shí)性怎樣確定？筆者認(rèn)為，如果從技術(shù)角度無法徹底解決這個(gè)問題，那么就應(yīng)當(dāng)明確規(guī)定在電子病歷中，醫(yī)護(hù)人員的簽字也應(yīng)采用本人手簽的方式。
(本文來源：北京日報(bào) )
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