《保險法》上的近因原則的含義為保險人對于承保范圍的保險事故作為直接的、最接近的原因所引起的損失,承擔保險責任,而對于承保范圍以外的原因造成的損失,不負賠償責任。按照該原則,承擔保險責任并不取決于時間上的接近,而是取決于導致保險損失的保險事故是否在承保范圍內,如果存在多個原因導致保險損失,其中所起決定性、最有效的,以及不可避免會產生保險事故作用的原因是近因。在現實生活中也有很多近因原則的例子,看似可以理賠,其實分析起來,并不是保險責任的范疇,也是讓客戶感覺“買保險容易、理賠難”的重要原因。
如果是單一原因導致保險損失的,則只需判斷該原因是否為保險合同所約定的保險事故,適用較為容易。但如果存在多個原因造成被保險人損失,近因原則的適用較復雜,根據具體情況可分為以下幾類。
險種相同為何賠償不同
案例版式張先生和李先生是同事,在2007年的一天,張先生開車帶著李先生一起出去玩,路上發生了車禍,經過急救,張先生由于傷勢太重去世,而李先生也失去了一只胳膊,親朋好友都去醫院看望時,李先生由于太激動,心臟病突發也撒手人寰。張先生和李先生的單位除了有社保以外,還給每個員工上了10萬元意外傷害保險和5000元的意外傷害醫療保險,事后張太太和李太太同時向保險公司提出理賠申請,由于案件相對簡單,理賠結果很快下來,張太太領取理賠金是105000元,而李太太領取的是55000元,保險保障額度相同,發生的風險也相同,而兩個受益人領取的理賠金卻相差近1倍。
張先生和李先生每人享受的5000元意外傷害醫療是報銷性質的,在這個例子中,體現的是搶救費用、手術費等,他們的花費都在5000元以上。根據合同約定,理賠保額的全部5000元。理賠產生差別的主要是意外傷害保險,李太太認為意外傷害保險的理賠金應該是10萬元,保險公司解釋稱,李先生由于車禍失去了一只胳膊,屬于3級傷殘,按照意外傷害保險的條款,保險公司應該給付意外傷害保險保額的50%,即5萬元,最后的死亡不是由意外原因直接引起,而是心臟病發作才引起的死亡,死亡原因是心臟病突發,心臟病不屬于意外,所以意外傷害保險不能賠付因為心臟病引起的死亡。
近因不同,獲賠有異
案例版式羅先生給自己的愛車購買了機動車輛保險,有一次駕車外出,途中遭遇傾盆大雨,保險車輛遭受暴雨泡浸氣缸進水,羅先生強行啟動發動機導致發動機受損,在支付了各項修理費用之后,羅先生向保險公司申請車輛受損理賠,但被告知拒絕理賠。
發動機受損如果是由于暴雨原因直接導致,根據保險合同,屬于保險責任,但現在是因為羅先生強行啟動,暴雨并不必然導致羅先生強行啟動發動機而致損,因而不適用于近因原則。
案例版式周先生是某公司高管,平時酷愛打獵,并為自己投保了意外險。2008年3月,在一次獨自野外打獵中,周先生為了打一只飛禽不慎從樹上跌落受傷。由于周先生孤身一人,因此只能爬到公路邊等待救援。在這過程中因天氣寒冷而染上肺炎死亡,周先生的家屬向保險公司提出理賠,并順利得到了理賠款。
周先生雖然因為肺炎死亡,但引起肺炎的原因是從樹上掉下來這一意外事故,因而這個“意外”是導致周先生死亡的近因,其保險受益人可以獲得相應的賠償。
多個近因也能獲賠
保險事故的造成有可能是幾種原因共同導致的結果,這種情況下,這幾個原因都可認為是近因。
案例版式蘇先生2007年12月為自己購買了意外險,2008年蘇先生在菜市場買菜時,因價格問題和攤主李先生發生口角。進而產生沖突,由于剛下過雨天氣比較濕滑,在相互推搡的過程中,蘇先生滑到在地,頭部碰到鈍物導致死亡。經公安機關認定,兩人之間的爭吵打架并不是惡意的斗毆事件,因此保險公司根據合同向蘇先生的家屬賠付了10萬元保險金。
蘇先生的死亡是由多種原因造成的,其主要原因蘇先生站立不穩滑倒頭撞鈍物。而導致這一原因的近因是由于天氣剛下過雨和與人打架。單純的下雨和打架都不會導致蘇先生的死亡,但在二者共同作用下必然會導致死亡的結果,并且經公安機關認定并非惡意打架斗毆,則下雨和打架均可視為死亡的近因而獲得賠付。
大眾理財顧問/榮守顏
【中國保險法律服務網評論】
保險關系上的近因并非是指在時間上或空間上與損失最接近的原因，而是指造成損失的最直接、最有效的起主導作用或支配性作用的原因。而近因原則是指危險事故的發生與損失結果的形成，須有直接的后果關系，保險人才對發生的損失補償責任。
近因原則是保險法的基本原則之一，其含義為只有在導致保險事故的近因屬于保險責任范圍內時，保險人才應承擔保險責任。也就是說，保險人承擔賠償責任的范圍應限于以承保風險為近因造成的損失。
我國現行保險法雖未直接規定近因原則，但在司法實踐中，近因原則已成為判斷保險人是否應承擔保險責任的一個重要標準。對于單一原因造成的損失，單一原因即為近因；對于多種原因造成的損失，持續地起決定或有效作用的原因為近因。如果該近因屬于保險責任范圍內，保險人就應當承擔保險責任。
