編號：
工傷認定申請表
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
申請人地址：
聯(lián)系電話：
填表日期：
勞動和社會保障部 制
填表說明
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4、傷害部位一欄按傷害部位分類表填寫（見附表一）。
5、首次診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫（附病歷）。
6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7、事故類別按事故分類表（見附表二）填寫。
8、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。有現(xiàn)場目擊證人的，由目擊證人出具證人證言，并附上證人的身份證復(fù)印件和聯(lián)系電話。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。
屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
（1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理部門的責(zé)任認定書或其他有效證明。
（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡需提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或在48小時內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。
（5）屬于搶險救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
（6）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的鑒定結(jié)論。
9、受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實。
10、用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷認定，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
11、勞動和社會保障行政部門經(jīng)辦人審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫申請人交表時間，補正材料的情況，是否受理的意見。
12、申請工傷認定時，已參保職工需提供傷者身份證復(fù)印件、上下班考勤記錄卡（或考勤表）等；未參保職工還需提供勞動合同或事實勞動關(guān)系的有效證明（如工作證、工卡、工資表）等。
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傷（亡）者姓名 |
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性別 |
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出生年月日 |
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身份證號碼 |
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個人參保
電腦號 |
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工作單位 |
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單位參保
編 號 |
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聯(lián)系電話 |
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單位經(jīng)辦人 |
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職業(yè)、工種或工作崗位 |
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入單位時間 |
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發(fā)生事故
地 點 |
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發(fā)生事故
時 間 |
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首次診斷
時 間 |
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傷害部位或疾病名稱 |
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接觸職業(yè)病危害時間 |
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接觸職業(yè)病危害崗位 |
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職業(yè)病名稱 |
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事故類別 |
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單位地址 |
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受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）：
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單位注冊安全主任簽名：
年 月 日 |
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受傷害職工或親屬意見：
上述情況屬實，本人自愿選擇按第------項方式簽收工傷認定相關(guān)文書：
1、 本人簽收，聯(lián)系電話：----------------------------
2、 委托-------------簽收，身份證號-----------------------------
郵寄送達地址：----------------------------聯(lián)系電話：--------------------------
簽字（壓指模）：
年 月 日 |
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用人單位意見：
法定代表人簽字：
（印章）
年 月 日 |
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勞動和社會保障行政部門經(jīng)辦人審查資料情況和受理意見：
簽字：
（印章）
年 月 日 |
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領(lǐng)導(dǎo)意見：
簽字：
（印章）
年 月 日 |
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備注：
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傷害部位分類表（附表一）
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頭 |
眼、耳、鼻、牙齒、喉、舌、口腔、唇、面部、頸、上頜骨、下頜骨 |
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身軀 |
胸、肝、肺、腎、胃、心、腸、膽、胰、膀胱、脊柱、軟組織 |
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上肢 |
（左、右）上肢、肩、肱骨、肘、腕、拇指、食指、中指、環(huán)指、尾指 |
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下肢 |
（左、右）下肢、足、膝、踝、髖、腕、趾 |
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生殖器官 |
睪丸、陰莖、子宮、卵巢、輸卵管、陰道、肛門、前列腺等 |
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其他部位 |
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事故分類表（附表二）
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編號 |
事故類別名稱 |
細類 |
細分號 |
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1 |
物體打擊 |
廠內(nèi)車輛傷害 |
201 |
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2 |
車輛傷害 |
道路車輛傷害 |
202 |
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3 |
機械傷害 |
沖 |
301 |
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4 |
非機械傷害 |
剪 |
302 |
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5 |
起重傷害 |
壓 |
303 |
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6 |
觸電（電擊） |
切 |
304 |
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7 |
淹溺 |
其他機械傷害 |
305 |
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8 |
灼燙 |
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9 |
火災(zāi)（燒傷） |
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10 |
高處墜落 |
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11 |
坍塌 |
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12 |
冒頂片幫 |
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13 |
透水 |
火藥爆炸 |
151 |
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14 |
放炮 |
瓦斯爆炸 |
152 |
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15 |
爆炸 |
鍋爐爆炸 |
153 |
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16 |
中毒和窒息 |
容器爆炸 |
154 |
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17 |
職業(yè)病 |
其他爆炸 |
155 |
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18 |
突發(fā)疾病死亡 |
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19 |
暴力人身傷害 |
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20 |
軍人舊傷復(fù)發(fā) |
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21 |
突發(fā)事件失蹤 |
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22 |
搶險救災(zāi)、見義勇為 |
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23 |
其他意外傷害 |
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