電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）
第一章 總則
第一條 為規(guī)范醫(yī)療機構電子病歷管理，明確醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)應當具有的功能，更好地發(fā)揮電子病歷在醫(yī)療工作中的支持作用，促進以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設工作，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準（試行）》等法律、法規(guī)和規(guī)范性文件，制定本規(guī)范。
第二條 本規(guī)范適用于醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)的建立、使用、數(shù)據(jù)保存、共享和管理。
第三條 電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統(tǒng)，既包括應用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。
第四條 本規(guī)范是醫(yī)療機構建立和完善電子病歷系統(tǒng)的功能評價標準，側重于提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率相關的重要功能，不涉及實現(xiàn)各項功能的技術和方式。
第五條 電子病歷系統(tǒng)功能分為必需、推薦和可選三個等級。必需功能是指電子病歷系統(tǒng)必須具備的功能；推薦功能是指電子病歷系統(tǒng)目前可以暫不具備，但在下一步發(fā)展中應當重點擴展的功能；可選功能是指為進一步完善電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)療機構根據(jù)實際情況選擇實現(xiàn)的功能。
第二章 電子病歷系統(tǒng)的基礎功能
第六條 電子病歷系統(tǒng)應當具有用戶授權與認證、使用審計、數(shù)據(jù)存儲與管理、患者隱私保護和字典數(shù)據(jù)管理等基礎功能，保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全性、可靠性和可用性。電子病歷的管理以建立數(shù)據(jù)中心為基礎，實現(xiàn)信息實時上傳和自動備份到醫(yī)院數(shù)據(jù)中心和第三方存儲中心，在設定一定權限的基礎上實現(xiàn)數(shù)據(jù)資源的共享，并保障數(shù)據(jù)安全。
第七條 用戶授權功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.創(chuàng)建用戶角色和工作組，為各使用者分配獨立用戶名的功能。
2.為各角色、工作組和用戶進行授權并分配相應權限，提供取消用戶的功能，用戶取消后保留該用戶在系統(tǒng)中的歷史信息。
3.創(chuàng)建、修改電子病歷訪問規(guī)則，根據(jù)業(yè)務規(guī)則對用戶自動臨時授權的功能，滿足電子病歷靈活訪問授權的需要。
4.提供記錄權限修改操作日志的功能。
（二）推薦的功能：
1.對用戶權限加以時間限制的功能，超出設定的時間不再具有相應的權限。
2.提供根據(jù)法律、法規(guī)的規(guī)定，對患者本人及其監(jiān)護人、代理人授權訪問部分病歷資料的功能。
第八條 用戶認證功能包含以下功能要求：
必需的功能：
1.電子病歷系統(tǒng)的使用者必須經(jīng)過規(guī)范的用戶認證，至少支持用戶名/密碼、數(shù)字證書、指紋識別中的一種認證方式。
2.系統(tǒng)采用用戶名/密碼認證方式時，要求用戶必須修改初始密碼，并提供密碼強度認證規(guī)則驗證功能，避免用戶使用過于簡單的密碼。
3.設置密碼有效期，用戶使用超過有效期的密碼不能登錄系統(tǒng)。
4.設置賬戶鎖定閾值時間，用戶多次登錄錯誤時，自動鎖定該賬戶，管理員有權限解除賬戶鎖定。
5.系統(tǒng)采用用戶名/密碼認證方式時，管理員有權限重置密碼。
第九條 使用審計功能包含以下功能要求：
必需的功能：
1.用戶登錄電子病歷系統(tǒng)、訪問患者電子病歷時，自動生成、保存使用日志，并提供按用戶追蹤查看其所有操作的功能。
2.對電子病歷數(shù)據(jù)的創(chuàng)建、修改、刪除等任何操作自動生成、保存審計日志（至少包括操作時間、操作者、操作內(nèi)容等），并提供按審計項目追蹤查看其所有操作者、按操作者追蹤查看其所有操作等功能。
3.提供對用戶登錄所用的數(shù)字證書進行審計的功能。
第十條 數(shù)據(jù)存儲與管理功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.支持對各種類型的病歷資料的轉換、存儲管理，并采用公開的數(shù)據(jù)存儲格式，使用非特定的系統(tǒng)或軟件能夠解讀電子病歷資料。
2.提供按標準格式存儲數(shù)據(jù)或?qū)⒁汛鎯?shù)據(jù)轉換為標準格式的功能；處理暫無標準格式的數(shù)據(jù)時，提供將以私有格式存儲的數(shù)據(jù)轉換為其他開放格式數(shù)據(jù)的功能。
3.在存儲的電子病歷數(shù)據(jù)項目中保留文本記錄。
4.提供電子病歷數(shù)據(jù)長期管理和隨機訪問的功能。
5.具有電子病歷數(shù)據(jù)備份和恢復功能；當電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應當確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。
6.具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機制。
（二）推薦的功能：
1.以適當?shù)姆绞奖４嫱暾t(yī)療記錄，能夠以原有樣式再現(xiàn)醫(yī)療記錄。
2.當超出業(yè)務規(guī)則規(guī)定的時限或場景時，禁止再修改醫(yī)療記錄的功能。
3.有條件的醫(yī)療機構應當建立信息系統(tǒng)災備體系。
第十一條 患者隱私保護功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.對電子病歷設置保密等級的功能，對操作人員的權限實行分級管理，用戶根據(jù)權限訪問相應保密等級的電子病歷資料。授權用戶訪問電子病歷時，自動隱藏保密等級高于用戶權限的電子病歷資料。
2.當醫(yī)務人員因工作需要查看非直接相關患者的電子病歷資料時，警示使用者要依照規(guī)定使用患者電子病歷資料。
（二）推薦的功能：
提供對電子病歷進行患者匿名化處理的功能，以便在必要情況下保護患者健康情況等隱私。
第十二條 字典數(shù)據(jù)管理功能包含以下功能要求：
必需的功能：
1.提供各類字典條目增加、刪除、修改等維護功能。
2.提供字典數(shù)據(jù)版本管理功能，字典數(shù)據(jù)更新、升級時，應當確保原有字典數(shù)據(jù)的繼承與使用。
第三章 電子病歷系統(tǒng)的主要功能
第一節(jié) 電子病歷創(chuàng)建功能
第十三條 為患者創(chuàng)建電子病歷，必須賦予患者唯一的標識號碼，建立包含患者基本屬性信息的主索引記錄，確保患者的各種電子病歷相關記錄準確地與患者唯一標識號碼相對應。
第十四條 電子病歷主索引創(chuàng)建功能包含以下功能要求：
必需的要求：
1.為患者（含急診或其他情況下身份不確定的患者）創(chuàng)建電子病歷并賦予統(tǒng)一編碼的唯一標識號碼功能，通過該標識號碼可查閱患者的電子病歷相關信息。
2.為每位患者電子病歷創(chuàng)建唯一的主索引，并記錄患者基本信息（應當至少包括患者姓名、性別、出生日期、常駐地地址等），并能夠?qū)颊呋拘畔⑦M行必要的修改、補充和完善。
3.為患者分配其他類型標識的功能，如病案號、醫(yī)療保險號、身份證號等，并能將各類標識與電子病歷唯一標識號碼進行關聯(lián)。
4.提供按照患者唯一標識號碼、其他類型標識、基本信息項等進行分類檢索，查詢患者基本信息的功能。
5.對患者基本信息主要項目（如姓名、性別、出生日期等）進行修改時，提供修改日志記錄的功能。
第十五條 電子病歷查重合并功能包含以下功能要求：
必需的功能：
提供電子病歷自動查重功能，能夠?qū)⑼换颊叩亩嘀仉娮硬v與該患者唯一標識號碼進行關聯(lián)，通過唯一標識號碼可查閱患者的電子病歷相關信息。
第二節(jié) 患者既往診療信息管理功能
第十六條 電子病歷系統(tǒng)應當提供患者既往診療信息的收集、管理、存儲和展現(xiàn)的功能，使醫(yī)護人員能夠全面掌握患者既往診療情況。
第十七條 既往疾病史管理功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.對患者既往疾病診斷（或主訴）和治療情況等記錄內(nèi)容進行增加、修改、刪除等操作的功能，記錄內(nèi)容應當至少包括疾�。ㄖ髟V）描述、診斷、診斷醫(yī)師、診斷日期等。
2.對患者既往手術史等記錄內(nèi)容進行增加、修改、刪除等操作的功能，記錄內(nèi)容應當至少包括手術名稱、手術日期、術者等內(nèi)容。
3.對患者既往用藥史等記錄內(nèi)容進行增加、修改、刪除等操作的功能，記錄內(nèi)容應當至少包括藥物名稱、用藥起止時間、用藥劑量、途徑、頻次等內(nèi)容。
4.采集患者既往門診診療有關信息的功能，門診診療信息應當至少包括就診日期、就診科室、診斷等，并對患者的疾病診斷按照分類編碼錄入。
5.提供以自由文本方式錄入診斷（或主訴）、手術及操作名稱的功能。
（二）推薦的功能：
從患者本次就診記錄中自動提取診斷信息，并將其歸入診斷史中進行管理的功能。
第十八條 藥物過敏史和不良反應史管理功能包含以下功能要求：
必需的功能：
對患者藥物過敏史和不良反應史進行增加、刪除、修改等操作的功能，藥物過敏史記錄內(nèi)容應當至少包括過敏藥物、過敏癥狀、嚴重程度、發(fā)生日期等；藥物不良反應史記錄內(nèi)容應當至少包括不良反應癥狀、發(fā)生原因、嚴重程度、發(fā)生時間等。
第十九條 電子病歷系統(tǒng)應當能夠按照類別完整展現(xiàn)患者既往疾病史、藥物過敏史和不良反應史、門診和住院診療信息等。
第三節(jié) 住院病歷管理功能
第二十條 住院病歷管理功能主要為醫(yī)療、護理和檢查檢驗結果等醫(yī)療電子文書提供創(chuàng)建、管理、存儲和展現(xiàn)等功能支持。
第二十一條 住院病歷創(chuàng)建功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的要求，創(chuàng)建住院病歷各組成部分病歷資料的功能，并自動記錄創(chuàng)建時間（年、月、日、時、分）、創(chuàng)建者、病歷組成部分名稱。
2.提供住院病歷創(chuàng)建信息補記、修改等操作功能，對操作者應當進行身份識別、保存歷次操作印痕、標記準確的操作時間和操作者信息。
（二）推薦的功能：
1.提供根據(jù)患者住院期間電子病歷記錄，自動生成病案首頁中住院天數(shù)、確診日期、出院診斷、手術及操作、費用信息、護理等信息的功能。
2.提供為臨床試驗病例、教學病例等特殊病歷資料進行標識的功能。
第二十二條 住院病歷錄入與編輯功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.支持病歷各組成部分錄入與編輯的功能。
2.提供按照病歷組成部分、內(nèi)容和要求，根據(jù)電子病歷系統(tǒng)中相關數(shù)據(jù)，自動生成住院病歷部分內(nèi)容的功能。
3.提供自由文本錄入功能。
4.提供在住院病歷指定內(nèi)容中復制、粘貼患者本人住院病歷相同信息的功能；禁止復制、粘貼非患者本人信息的功能。
5.提供結構化界面模板，可以按照住院病歷組成部分、疾病病種選擇所需模板；模板內(nèi)容應當符合該疾病現(xiàn)有診療指南、規(guī)范要求。
6.提供為醫(yī)療機構定制住院病歷默認樣式的功能，默認樣式包括紙張尺寸、字體大小、版面設置等。
7.提供暫時保存未完成住院病歷記錄，并授權用戶查看、修改、完成該病歷記錄，提供住院病歷記錄確認完成并記錄完成時間的功能。
8.提供住院病歷記錄雙簽名功能，當由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)務人員書寫病歷時，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)師審閱、修改，并保留書寫者與審閱者的雙簽名。
9.防止對正處于編輯狀態(tài)的住院病歷在另一界面打開、編輯的功能。
（二）推薦的功能：
1.提供在住院病歷記錄中插入患者基本信息、醫(yī)囑信息、輔助檢查報告、生命體征信息等相關內(nèi)容的功能。
2.提供病歷記錄和內(nèi)容片斷兩級模板支持功能。
3.提供結構化病歷記錄項目內(nèi)容合理性檢查與提示功能，包括項目獨立檢查和項目之間、項目與患者個人特征間的相關性檢查。
4.提供包含展現(xiàn)樣式的病歷記錄錄入編輯和保存功能；提供所見即所得的病歷記錄錄入編輯功能。
（三）可選的功能：
1.提供在住院病歷記錄中嵌入圖片、表格、多媒體數(shù)據(jù)并進行編輯的功能。
2.提供在住院病歷記錄中插入來自于系統(tǒng)內(nèi)部或外部的疾病知識資料庫相關知識文本的功能。
3.提供常用術語詞庫輔助錄入功能，術語詞庫包括癥狀名稱、體征名稱、疾病名稱、藥物名稱、手術名稱、操作名稱、護理級別名稱等。
4.提供結構化（可交互元素）模板輔助錄入功能，并在病歷記錄中保留結構化模板形成的結構。
5.在病歷記錄錄入編輯過程中自動保存編輯內(nèi)容，并在系統(tǒng)出現(xiàn)異常中斷的情況下恢復正在編輯文檔的功能。
第二十三條 住院病歷記錄修改功能，包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.提供病歷記錄的修改和刪除功能，并自動記錄、保存病歷記錄所有修改的痕跡，應當至少包括修改內(nèi)容、修改人、修改時間等。
2.對病歷記錄按照用戶修改權限管理的功能，允許上級醫(yī)務人員修改下級醫(yī)務人員創(chuàng)建的病歷記錄。
（二）推薦的功能：
提供病歷記錄禁止修改及打印的設置功能。
第二十四條 病歷模板管理功能，包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.提供用戶自定義病歷模板的功能，并對創(chuàng)建模板進行權限管理，能夠?qū)τ脩魟?chuàng)建的模板進行授權使用。
2.提供對病歷模板的使用范圍進行分級管理的功能，病歷模板使用范圍包括：創(chuàng)建者個人、科室、全院。
（二）可選的功能：
1.提供創(chuàng)建結構化模板功能，結構化模板至少包含單選項、多選項、必填項、填空、不可修改文本等元素。
2.提供模板中定義自動宏替換元素功能，宏替換元素可用于在病歷記錄中經(jīng)常出現(xiàn)的患者姓名、性別、主訴等內(nèi)容。
3.提供結構化模板中，對結構化元素設定錄入方式、取值范圍、校驗規(guī)則等屬性功能。
第二十五條 護理記錄管理功能包含以下功能要求：
必需的功能：
1.提供患者生命體征記錄功能，生命體征包括：體溫、脈搏、呼吸和血壓等。
2.提供自定義生命體征項目的功能。
3.提供手術護理記錄單錄入功能。
4.提供危重護理記錄單錄入功能。
第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能
第二十六條 醫(yī)囑管理主要對醫(yī)囑下達、傳遞和執(zhí)行等進行管理，重點是支持住院及門（急）診的各類醫(yī)囑，保障醫(yī)囑實施的正確性，并記錄醫(yī)囑實施過程的關鍵時間點。
第二十七條 醫(yī)囑錄入的一般功能，適用于所有類型的醫(yī)囑（含門（急）診各類處方和醫(yī)囑），包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.醫(yī)囑錄入功能應當支持臨床所有類型醫(yī)囑及其內(nèi)容的錄入，醫(yī)囑內(nèi)容至少應當包括長期醫(yī)囑起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、臨時醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。
2.在所有醫(yī)囑錄入和處理界面的明顯部位顯示患者信息的功能，患者信息應當至少包括患者唯一標識號碼、姓名、性別、年齡等。
3.提供醫(yī)師級別與處方權相匹配的提示功能。
4.提供醫(yī)囑模板輔助錄入功能和成組醫(yī)囑錄入功能，醫(yī)師可以根據(jù)患者病情選擇、修改其中部分或全部醫(yī)囑，同時提供使用自由文本錄入醫(yī)囑的功能。
5.提供醫(yī)囑補錄入功能，因搶救危急患者需要下達口頭醫(yī)囑，應當在搶救結束后即刻據(jù)實補記錄入，并給予特殊標識。
6.自動記錄醫(yī)囑錄入時間和錄入醫(yī)師信息的功能。
7.提供醫(yī)囑雙簽名功能，當由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)務人員和通過認定的進修醫(yī)務人員按照上級醫(yī)師要求下達醫(yī)囑時，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)師審閱、修改、確認后生效，并保留書寫者與審閱者的雙簽名。
8.提供醫(yī)囑內(nèi)容完整性和基本合理性校驗功能。
9.提供藥品、醫(yī)用耗材、診療項目等字典及分類檢索、編碼檢索、關鍵字檢索等功能，供用戶錄入醫(yī)囑使用。
10.提供顯示患者既往患病診療醫(yī)囑的功能。
（二）推薦的功能：
1.提供錄入、處理非本院藥物、診療項目的功能，以便給患者開具藥品外購處方，或開具外院診療申請單。
2.提供對醫(yī)囑的醫(yī)保政策符合性進行自動檢查和提示的功能。
3.提供顯示醫(yī)囑對應的收費項目價格，顯示患者預交金金額信息的功能。
（三）可選的功能：
1.提供固定時間區(qū)間長期醫(yī)囑的錄入功能。
2.提供提前錄入在未來某時刻生效的醫(yī)囑的功能。
3.提供單一操作停止當前所有有效醫(yī)囑的功能，方便在患者術前或出院前停止所有醫(yī)囑。
第二十八條 藥物治療醫(yī)囑（含門（急）診處方）錄入功能，除滿足醫(yī)囑錄入的一般功能外，包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.提供藥物治療醫(yī)囑錄入功能，醫(yī)囑內(nèi)容至少包括藥品名稱、規(guī)格、劑量、給藥途徑、使用頻次、錄入時間、執(zhí)行人、執(zhí)行起止時間、使用備注、抗菌藥物皮試等內(nèi)容。
2.在所有醫(yī)囑錄入和處理界面的明顯部位顯示患者是否有藥物過敏的標志功能。
3.提供主動提示藥品的常用劑量、用法，藥品說明書查詢功能，并根據(jù)藥品配伍禁忌、藥物過敏反應進行醫(yī)囑自動審查和提示；按照臨床合理用藥有關規(guī)定，當醫(yī)師選擇限制性藥品和超常規(guī)劑量用藥時，系統(tǒng)提供警示。
4.按照《處方管理辦法》有關要求，對門（急）診處方進行審核并提示的功能。
5.提供抗菌藥物等特殊藥品分級使用管理的功能。
6.提供自備藥的標識功能。
7.提供醫(yī)囑單、處方打印和輸出功能。
（二）推薦的功能：
1.提供常用藥物列表功能，包括�？瞥Ｓ盟幬�、疾病常用藥物列表等，并提示藥品價格、庫存情況等相關信息。
2.提供從患者既往用藥醫(yī)囑復制、導入，并進行修改后生成新醫(yī)囑的功能。
3.提供按照臨床合理用藥有關規(guī)定對醫(yī)囑、處方進行審核的功能，包括藥物合理性檢驗，藥物與醫(yī)療保險、新農(nóng)合等政策的符合性檢驗等。
4.提供按藥品通用名、商品名、藥品作用等關鍵詞進行分類檢索藥品的功能。
5.提供住院患者出院帶藥處方打印功能。
（三）可選的功能：
1.提供根據(jù)患者年齡、體重、肝腎功能等個人情況計算藥品使用量的功能。
2.提供處方藥、非處方藥提示的功能。
3.提供按照《國家基本藥物目錄》、《國家處方集》對醫(yī)囑、處方進行審核和提示的功能。
4.提供醫(yī)療保險和新農(nóng)合用藥政策查詢功能，包括藥品目錄、特殊疾病用藥目錄、特殊藥物使用規(guī)定、用藥量規(guī)定、自費比例查詢等。
第二十九條 檢查檢驗類醫(yī)囑錄入和處理功能，除滿足醫(yī)囑錄入的一般功能外，包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.提供檢查檢驗醫(yī)囑錄入功能，錄入內(nèi)容應當至少包括檢查部位或標本類型、檢查項目、標本條件等內(nèi)容。
2.提供各類檢查檢驗申請單模板、項目字典等功能，項目字典包括檢查項目、取材部位和標本材料等字典。
3.提供生成檢查檢驗申請單時自動獲取患者基本信息和臨床診療信息的功能，并對申請單內(nèi)容完整性、合理性進行審核、提示。
4.提供為指定檢查檢驗醫(yī)囑標識緊急程度的功能。
5.提供各類檢查檢驗申請單打印功能。
（二）推薦的功能：
1.提供結構化檢查檢驗醫(yī)囑功能，能夠以結構化方式錄入檢查部位、檢查項目等內(nèi)容。
2.提供檢查檢驗申請執(zhí)行狀態(tài)查詢功能。
3.提供為檢查檢驗申請與患者臨床診斷相關性審核的功能。
4.提供有關檢查檢驗項目的參考知識功能，包括檢查條件、注意事項等內(nèi)容。
第三十條 醫(yī)囑處理與執(zhí)行功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.提供醫(yī)囑修改、提交、審核、執(zhí)行、回退、打印醫(yī)囑的功能。
2.當醫(yī)師新下達、停止、取消醫(yī)囑時，提供新開立、停止、取消醫(yī)囑列表及人工核查確認功能，并通過屏幕提示或聲音提醒等方式告知護士進行相應處理。
3.當醫(yī)師取消醫(yī)囑時，系統(tǒng)自動按照臨床診療規(guī)范進行審核，并記錄醫(yī)囑取消時間和操作醫(yī)師信息。
4.提供按照醫(yī)囑內(nèi)容生成臨床所需各種執(zhí)行單的功能，并提供打印患者檢查檢驗標本條形碼或?qū)l形碼與患者標本進行關聯(lián)的功能。
5.提供醫(yī)囑執(zhí)行過程中，對患者標識、醫(yī)囑、執(zhí)行時間、藥品或標本容器進行核對和結果提示功能，并支持條形碼等計算機讀取手段的應用。
6.提供根據(jù)醫(yī)囑類型、當前執(zhí)行情況、醫(yī)師、執(zhí)行護士等進行查詢并列表顯示患者醫(yī)囑的功能。
7.提供醫(yī)囑執(zhí)行結果（如過敏試驗結果，檢驗標本采集時間）的錄入并向醫(yī)師反饋的功能。
8.提供醫(yī)囑執(zhí)行情況的監(jiān)控功能，支持查詢醫(yī)囑的執(zhí)行時間、執(zhí)行人、核對時間、核對人等信息。
9.提供打印、選擇性打印、重新打印醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單的功能。
（二）推薦的功能：
1.提供按需組合生成醫(yī)囑執(zhí)行單功能，能夠根據(jù)臨床實際需要，按照醫(yī)囑類型、醫(yī)囑內(nèi)容、藥品劑型、給藥途徑等項目組合生成各類醫(yī)囑執(zhí)行單。
2.提供床旁醫(yī)囑執(zhí)行的時間、執(zhí)行人的自動記錄功能。
（三）可選的功能：
1.提供對醫(yī)師提前錄入的醫(yī)囑在執(zhí)行當日提醒護士處理的功能。
2.提供重整醫(yī)囑并輸出、打印的功能。
第三十一條 醫(yī)囑模板管理功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.提供醫(yī)囑模板創(chuàng)建、修改、刪除，并與字典實時同步的功能。
2.提供醫(yī)囑模板的分類管理功能，醫(yī)囑模板可以設置為公共模板、科室模板和個人模板，并設置相應的管理權限。
（二）可選的功能：
1.提供根據(jù)既往醫(yī)囑內(nèi)容整合生成新醫(yī)囑模板的功能。
2.提供構建結構化模板的功能，支持用戶定制結構化診療項目申請單。
第五節(jié) 檢查檢驗報告管理功能
第三十二條 檢查檢驗報告管理功能主要為各類檢查、檢驗報告的采集、修改、告知與查閱、報告內(nèi)容展現(xiàn)等提供支持。
第三十三條 檢查檢驗報告修改功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
允許檢查檢驗科室對已完成的報告進行修改的功能，并主動提示接收報告用戶檢查檢驗報告已被修改的功能。
（二）推薦的功能：
提供對報告的修改內(nèi)容、修改時間、修改人等信息進行記錄的功能。
第三十四條 檢查檢驗報告告知功能包含以下功能要求：
必需的功能：
1.用戶在登錄系統(tǒng)時或者在使用系統(tǒng)過程中，系統(tǒng)主動向用戶提示患者有新的檢查檢驗報告生成的功能。
2.主動向用戶提示患者檢查檢驗報告中存在異常結果和危急結果的功能，并進行危急值提示。
第三十五條 檢查檢驗報告內(nèi)容展現(xiàn)功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.提供顯示檢查檢驗報告內(nèi)容的功能，報告內(nèi)容應當至少包括檢查檢驗項目名稱、結果、標本采集時間、檢驗時間、操作者、報告審核者、審核時間等。
2.由報告方對檢查檢驗結果進行判讀，在顯示檢查檢驗報告時，明確提示該報告為初步報告或確認報告的功能。
3.顯示檢查檢驗報告時，系統(tǒng)應當根據(jù)患者性別、年齡、生理周期等因素同時顯示檢查檢驗結果正常參考范圍。
4.提供檢查檢驗報告相關的圖像或影像展現(xiàn)功能，對圖像或影像提供基本的瀏覽處理和測量功能。
5.提供檢查檢驗報告結果輸出、打印功能。
（二）推薦的功能：
提供向患者主動提示檢查檢驗報告異常結果的功能。
第三十六條 外院檢查檢驗報告管理功能包含以下功能要求：
推薦的功能：
1.提供外院檢查檢驗報告采集功能，能將外院的電子檢查報告導入系統(tǒng)，或?qū)⑼庠旱募堎|(zhì)檢查報告掃描后歸集到本系統(tǒng)中統(tǒng)一管理和展現(xiàn)。
2.提供對外院檢查檢驗報告的來源進行標識，并對報告內(nèi)容進行歸類標引的功能。
第六節(jié) 電子病歷展現(xiàn)功能
第三十七條 病歷展現(xiàn)功能是以直觀、有效、便捷的方式展現(xiàn)患者的病歷資料，為醫(yī)護人員全面、有效掌握患者的病歷資料提供支持。
第三十八條 病歷資料的整理功能包含以下功能要求：
必需的功能：
提供按照就診時間順序、病歷資料類型分類整理患者醫(yī)療記錄的功能。
第三十九條 病歷資料的查詢功能包含以下功能要求：
必需的功能：
提供分類檢索、查閱病歷的功能。檢索項目應當至少包括患者基本信息、就診時間、就診科室、接診醫(yī)師、疾病編碼信息等。
第四十條 電子病歷的瀏覽功能，包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
提供可瀏覽患者各類電子病歷內(nèi)容的獨立軟件。
（二）推薦的功能：
提供基于WEB方式的電子病歷瀏覽軟件。
第四十一條 電子病歷的展現(xiàn)功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.提供查閱并展現(xiàn)歷次就診病歷資料的功能，包括門（急）診、住院、體檢等不同的資料類型。
2.提供在各個醫(yī)療記錄顯示及處理界面中顯示患者基本信息的功能，患者基本信息應當至少包括患者姓名、性別、年齡（出生日期）、患者唯一標識號碼、門診號（住院號）和病案號等。
3.提供將患者的生命體征觀察值以趨勢圖形式展現(xiàn)的功能。
（二）推薦的功能：
1.提供將患者歷次檢查檢驗結果數(shù)值型指標以趨勢圖形式展現(xiàn)的功能。
2.提供對文字型檢查檢驗結果，對照顯示歷史結果的功能。
（三）可選的功能：
1.提供同時展現(xiàn)多項生理指標的變化趨勢圖的功能。
2.提供與病歷數(shù)據(jù)同時展現(xiàn)相關修改痕跡信息的功能，至少包括修改時間、修改人、修改內(nèi)容等信息。
第四十二條 電子病歷的打印/輸出功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.提供將電子病歷中的各類醫(yī)療記錄進行紙張打印的功能，打印格式符合衛(wèi)生行政部門對紙質(zhì)病歷的相關要求。
2.提供電子病歷記錄按照最終內(nèi)容（不含修改痕跡）打印的功能。
3.提供電子病歷打印預覽、接續(xù)打印功能。
（二）推薦的功能：
1.提供將一次就診的病歷資料全部或部分進行批量打印的功能。
2.提供打印電子病歷中指定醫(yī)療記錄的功能。
（三）可選的功能：
1.提供對電子病歷資料打印或輸出的樣式進行編排的功能。
2.提供將電子病歷中的各類醫(yī)療記錄以電子文件格式導出的功能。
第七節(jié) 臨床知識庫功能
第四十三條 臨床知識庫功能為醫(yī)師開具醫(yī)囑、診療方案選擇等提供輔助支持。臨床知識庫應用的重點是輔助醫(yī)師實施正確的診療措施，提供主動式提示與警告，規(guī)范診療行為。
第四十四條 臨床路徑管理知識庫功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.提供根據(jù)患者病情人工確定進入特定病種臨床路徑管理的功能。
2.提供根據(jù)臨床路徑和醫(yī)師選擇，生成各類醫(yī)囑和檢查檢驗申請單的功能。
3.提供臨床路徑執(zhí)行、變異及其原因記錄的功能。
4.提供臨床路徑定義、修訂的功能。
5.提供對臨床路徑執(zhí)行情況進行分析、統(tǒng)計的功能。
（二）可選的功能：
提供根據(jù)患者病情自動判斷并提示患者是否符合進入臨床路徑管理條件的功能。
第四十五條 臨床診療指南知識庫功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
提供調(diào)閱、修訂臨床診療指南的功能。
（二）可選的功能：
提供根據(jù)臨床診療指南指導醫(yī)師、護士開展疾病診療、護理及健康指導工作的功能。
第四十六條 臨床資料庫功能包含以下功能要求：
（一）推薦的功能：
1.提供將既往典型病例、外部科技文獻存入資料庫，并可隨時調(diào)閱的功能。
2.提供根據(jù)關鍵詞對資料庫進行檢索的功能。
（二）可選的功能：
1.提供鏈接至外部資料庫的功能。
2.提供對資料庫進行更新升級的功能。
第四十七條 合理用藥知識庫功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.提供根據(jù)患者藥物過敏史對醫(yī)囑或處方進行審查并提示警告的功能。
2.提供患者用藥的相互作用審查功能，審查范圍應當包括新開藥物之間以及新開藥物與當前用藥之間的相互作用。
3.提供對醫(yī)囑或處方藥物劑量、給藥途徑合理性進行審查的功能，藥物劑量合理性要考慮患者體重、年齡等個體因素。
4.提供對醫(yī)囑或處方中的藥物與患者疾病之間的禁忌審查的功能。
5.提供藥物的副作用、禁忌癥提示功能，對需要監(jiān)控副作用的藥物，提示所需的檢查檢驗項目，并根據(jù)患者懷孕、哺乳狀況對藥物進行禁忌審查的功能。
6.提供對重復用藥進行審查的功能，重復用藥包括藥品名稱、藥物成分以及藥品類別重復的情況。
（二）推薦的功能：
1.提供當錄入患者新的藥物過敏史時，對當前用藥進行重新審查的功能。
2.提供分級顯示警告信息的功能，可設置僅顯示高級別的警告信息。
3.提供查閱藥物相互作用原理的功能。
4.提供對用藥劑量、藥物濃度及給藥途徑進行審查，并對不合理情況進行提醒和警示的功能。
5.提示抗菌藥物與耐藥菌監(jiān)測信息的功能。
（三）可選的功能：
1.提供對患者當前用藥與檢查檢驗申請之間可能存在的相互影響進行審查的功能。
2.提供在床旁給藥時顯示患者治療期間系統(tǒng)對用藥警示信息的功能。
第四十八條 醫(yī)療保險政策知識庫功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.提供當開具醫(yī)囑或處方時，按醫(yī)療保險用藥或診療項目目錄進行審查，并在超出醫(yī)療保險目錄范圍時給予提示的功能。
2.提供對醫(yī)療保險政策知識庫內(nèi)容進行維護的功能。
（二）可選的功能：
提供根據(jù)藥品價格、醫(yī)療保險政策等因素自動推薦可用藥品的功能。
第四十九條 對知識庫提示執(zhí)行情況記錄功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
提供用戶根據(jù)患者病情自主選擇是否按照系統(tǒng)提示執(zhí)行的功能，允許用戶不按照系統(tǒng)給出的提示、警告、建議執(zhí)行相關操作。
（二）推薦的功能：
1.提供當系統(tǒng)對醫(yī)囑或處方內(nèi)容發(fā)出警示信息時，用戶對系統(tǒng)警示內(nèi)容遵從或忽略進行記錄的功能。
2.提供當用戶忽略系統(tǒng)警示信息時，錄入相關理由的功能。
第八節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制功能
第五十條 電子病歷系統(tǒng)通過對病歷數(shù)據(jù)的匯總、統(tǒng)計與分析，在病歷質(zhì)量管理與控制、合理用藥監(jiān)管、醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)療費用監(jiān)控和高值耗材監(jiān)控等方面為醫(yī)療質(zhì)量管理與控制提供信息支持。
第五十一條 病歷質(zhì)量管理與控制功能，包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.授權病歷質(zhì)量管理人員按項目選取、調(diào)用病歷的功能，項目應當至少包括患者疾病名稱、病情、病區(qū)、經(jīng)治醫(yī)師等。
2.按照時限要求，對住院病歷記錄完成情況進行自動檢查，并對未按時完成的病歷記錄向責任醫(yī)師和病歷質(zhì)量管理人員進行提示的功能。
3.病歷質(zhì)量管理人員對病歷質(zhì)量評價與缺陷記錄，并將病歷質(zhì)量評價與缺陷反饋給責任醫(yī)師的功能。
4.提供對經(jīng)病歷質(zhì)量管理人員審查的病歷標記審查時間和審查者的功能。
5.提供病歷質(zhì)量管理人員自定義缺陷項目的功能。
（二）推薦的功能：
1.提供住院病歷記錄完成時限自定義功能。
2.提供終末病歷質(zhì)量檢查評分功能。
3.提供病歷質(zhì)量管理人員對病歷缺陷內(nèi)容的糾正情況進行追蹤檢查的功能。
第五十二條 合理用藥監(jiān)控功能包含如下功能要求：
（一）必需的功能：
提供藥師在藥品調(diào)配時對患者處方或醫(yī)囑進行合理用藥自動和人工審查功能，將發(fā)現(xiàn)的問題進行記錄并反饋給責任醫(yī)師的功能。
（二）推薦的功能：
1.提供對超劑量、超時間、多聯(lián)使用抗菌藥物的處方和醫(yī)囑自動篩查和報告功能。
2.提供對指定單品種藥物，能夠檢索使用患者并實時調(diào)閱該患者病歷，進行用藥合理性審查的功能。
（三）可選的功能：
提供藥物使用量統(tǒng)計監(jiān)管功能，對藥物使用量的異常變化自動發(fā)現(xiàn)和報告。
第五十三條 醫(yī)院感染監(jiān)測功能包含以下功能要求：
（一）推薦的功能：
1.提供根據(jù)患者生命體征數(shù)據(jù)、檢驗結果、醫(yī)療操作、抗菌藥物使用記錄等數(shù)據(jù)自動篩查并綜合判斷住院患者疑似醫(yī)院感染病例的功能。
2.對集中出現(xiàn)類似醫(yī)院感染病例時，系統(tǒng)主動篩查并提示警告的功能。
（二）可選的功能：
疑似醫(yī)院感染病例經(jīng)醫(yī)院感染管理人員判斷為醫(yī)院感染確診病例時，系統(tǒng)實時將患者相關信息反饋給相關醫(yī)護人員的功能。提供醫(yī)院感染病例的獨立檢索功能。
第五十四條 醫(yī)療費用監(jiān)控功能包含以下功能要求：
必需的功能：
1.提供指定時期單病種費用統(tǒng)計、住院人均費用、床均費用和門診次均費用統(tǒng)計功能。
2.提供指定時期藥物收入占總收入比例統(tǒng)計功能。
3.提供醫(yī)療保險患者醫(yī)療項目及費用審核功能。
4.提供對患者診療相關費用支出情況實時監(jiān)控，對高值耗材、貴重藥品使用的監(jiān)控管理功能。
第四章 電子病歷系統(tǒng)的擴展功能
第一節(jié) 電子病歷系統(tǒng)接口功能
第五十五條 電子病歷系統(tǒng)應當支持臨床科室與藥事管理、檢查檢驗、醫(yī)療設備管理、收費管理等部門之間建立數(shù)據(jù)接口，逐步實現(xiàn)院內(nèi)數(shù)據(jù)共享，優(yōu)化工作流程，提高工作效率。
第五十六條 藥事管理系統(tǒng)接口功能包含以下功能要求：
必需的功能：
1.提供與藥房管理系統(tǒng)的接口功能，能夠?qū)⑺幤丰t(yī)囑或處方實時發(fā)送至藥房。
2.提供與藥品庫存的提示功能，支持錄入藥品醫(yī)囑時查詢庫存狀態(tài)。
第五十七條 檢查檢驗系統(tǒng)接口功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
提供與各類檢查檢驗系統(tǒng)的信息接口功能，能夠?qū)z查檢驗申請發(fā)送給執(zhí)行科室，并能接收檢查檢驗結果或報告的功能。
（二）推薦的功能：
提供查詢檢查檢驗執(zhí)行狀態(tài)的功能。
第五十八條 醫(yī)療設備管理接口功能包含以下功能要求：
必需的功能：
提供與醫(yī)療設備管理接口功能，能夠?qū)⒒颊呒捌湎嚓P信息發(fā)送給醫(yī)療設備，并能夠從醫(yī)療設備采集醫(yī)療數(shù)據(jù)，接收檢查結果或報告的功能。
第五十九條 收費管理系統(tǒng)接口功能包含以下功能要求：
必需的功能：
1.提供查詢患者預交金費用功能。
2.提供在開具醫(yī)囑或處方時，醫(yī)囑計費及查詢相關費用的功能。
第六十條 特定疾病病例(如傳染病病例)信息上報功能包含以下功能要求：
（一）推薦的功能：
提供與疫情網(wǎng)絡直報系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接，上報指定疾病病例信息的功能，接收指定疾病病例后，系統(tǒng)能夠自動生成或錄入病例有關信息，并上傳到指定的機構。
（二）可選的功能：
提供根據(jù)患者診斷自動觸發(fā)指定疾病病例信息上報界面的功能。
第二節(jié) 電子病歷系統(tǒng)對接功能
第六十一條 與區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)對接功能包含以下功能要求：
推薦的功能：
1.提供與區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)共享本系統(tǒng)電子病歷的功能。
2.提供公立醫(yī)院與基層衛(wèi)生服務機構的信息系統(tǒng)對接功能。
第六十二條 與居民電子健康檔案信息系統(tǒng)對接功能包含以下功能要求：
推薦的功能：
1.提供與居民電子健康檔案信息系統(tǒng)共享本系統(tǒng)電子病歷的功能。
2.提供與居民電子健康檔案信息系統(tǒng)對接，經(jīng)授權后可以實時調(diào)用患者有關居民電子健康檔案信息。
第六十三條 與新農(nóng)合信息系統(tǒng)對接功能包含以下功能要求：
推薦的功能：
提供與新農(nóng)合信息系統(tǒng)對接，因醫(yī)療費用結算審核需求，經(jīng)授權后可以定時調(diào)用本系統(tǒng)電子病歷的功能。
第五章 附則
第六十四條 各省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制訂本轄區(qū)相關實施細則。
第六十五條 本規(guī)范由衛(wèi)生部負責解釋。
第六十六條 本規(guī)范自2011年1月1日起施行。
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